Η Θεραπεία των Ψυχικών Διαταραχών με την χρήση φαρμάκων [β’ μέρος]

Συνεχίζοντας τις σκέψεις που αναπτύχθηκαν στο προηγούμενο άρθρο, θα θέλαμε σήμερα να ασχοληθούμε με το ερώτημα της φαρμακολογικής αντιμετώπισης των ψυχικών διαταραχών εξετάζοντας γενικά ζητήματα που αφορούν αυτές τις θεραπείες.

Τα κυριότερα ερεθίσματα προέρχονται τόσο από την μελέτη των ειδικών βιβλίων αναφοράς που υπάρχουν πάνω στο θέμα της ψυχοφαρμακολογίας (όπως είναι αυτά των Stahl και Nemeroff αποτελούν βιβλία αναφοράς) που εκτιμώ ότι ο κάθε ψυχίατρος θα πρέπει να έχει μελετήσει προσεκτικά (ή κάποιο αντίστοιχου επιπέδου ειδίκευσης) για να νιώθει ασφαλής ότι έχει κατανοήσει ικανοποιητικά τον μηχανισμό δράσης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική όσο και από την καθημερινή εμπειρία του ιατρείου για πάνω από 10 χρόνια.

1^ο θέμα: Πότε πάει κανείς στον ψυχίατρο? Γιατί να κάνει κανείς παραπομπή στον ψυχίατρο?

Έχω αναφερθεί και αλλού στο ζήτημα ότι μόνο ο ειδικός ψυχίατρος είναι αρμόδιος να χορηγήσει φάρμακα της ειδικότητάς του. Φυσικά μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις που ο παθολόγος, ο καρδιολόγος ή ο γαστρεντερολόγος (ή άλλος) μπορεί να «διαγνώσει κάτι».

Αν και είναι πιο λογικό να παραπέμψει εξαρχής τον ασθενή στον ψυχίατρο, εκτιμώ ότι είναι ένδειξη επιστημονικής σοβαρότητας να το πράξει τουλάχιστον μετά την πρώτη απόπειρα που θα κάνει ο ίδιος και θα δει ότι το πρόβλημα παραμένει. Δεν θα ήθελα να φανταστώ τι θα γινόταν αν ο ψυχίατρος συνταγογραφούσε αντιβιώσεις, ο νευρολόγος αντιϋπερτασικά, ο ΩΡΛ δερματικές αλοιφές κλπ.  

Ένας κατανοητός φόβος εδώ αφορά την φοβία του ιατρού ότι ο ασθενής θα τον «παρεξηγήσει». Η αλήθεια είναι ότι οι περισσότεροι ασθενείς που τελικά θα φτάσουν καθυστερημένα στον ειδικό νιώθουν θυμό για τους ιατρούς που δεν τους είχαν παραπέμψει νωρίτερα.

Το πρόβλημα όμως, είναι διπλό: υπάρχει μια τάση από την πλευρά του ασθενούς και υπάρχει μια «συμπληρωματική» τάση από την πλευρά του ιατρού.

Η τάση από την πλευρά του ασθενούς σχετίζεται με την δυσκολία του να «αναγνωρίσει» το σύμπτωμά του ως ψυχικό. Πολλές φορές το άγχος εμφανίζεται σωματοποιημένο με διάφορες παραλλαγές ενώ – παράλληλα – παρεμβαίνουν ψυχικές διεργασίες («άμυνες») που διαστρεβλώνουν περαιτέρω την δυνατότητα αναγνώρισης του συμπτώματος με την πραγματική του φύση. (Θα μιλήσουμε σε άλλο άρθρο για την «εκλογίκευση» ως βασικό αμυντικό μηχανισμό.) Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για το περιβάλλον (σύντροφος, σύζυγος, φίλος, γονιός κλπ).

Από την πλευρά του ιατρού υπάρχει τόσο μια δική του διεργασία εκλογίκευσης όσο και άλλα στοιχεία που αποτελούν συνολικά την δική του συμπληρωματική τάση. Χωρίς να θέλω να αναφερθώ καθόλου σε τυχόν ψυχοπαθητικές καταστάσεις από την πλευρά του ιατρού (που και αυτές δεν είναι καθόλου ασυνήθεις και σχετίζονται με την εκμετάλλευση της ασθένειας) θα ασχοληθώ με τα «σκοτώματα» (blind spots, Stekel 1907) του ιατρού που επηρεάζουν την ικανότητα αντίληψης ψυχολογικών φαινομένων. Ο ίδιος ο ιατρός που δεν έχει υποστεί καμία ειδική ψυχολογική εκπαίδευση ή θεραπεία βρίσκεται αντιμέτωπος με ένα ιδιαίτερα δύσκολο εγχείρημα: δουλειά του είναι να υποδέχεται τον πόνο και την δυστυχία των συνανθρώπων του. Αυθόρμητα κινητοποιεί τις δικές του άμυνες (ώριμες και ανώριμες, ανάλογα με την δομή της δικής του προσωπικότητας) και «προστατεύεται» από την αναγνώριση παθολογικών καταστάσεων που χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης. Αυτό σημαίνει ότι θα καθυστερήσει να «καταλάβει» ότι ο ασθενής που θεραπεύει για κάποια παθολογική αιτία μπορεί να έχει ένα ψυχολογικό θέμα που δεν μπορεί να χειριστεί ο ίδιος. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ίδιος ο ιατρός «κινδυνεύει» από τον αμυντικό μηχανισμό της άρνησης, της παντοδυναμίας κλπ αλλά το θύμα θα είναι ουσιαστικά ο ασθενής που θα αργήσει πολύ να παραπεμφθεί στον ειδικό.

2^ο θέμα: η αγωγή

Όταν ο ασθενής φτάσει στον ψυχίατρο αρχίζει το ουσιαστικότερο πρόβλημα. Ποια θα είναι η καταλληλότερη αγωγή. Σίγουρα, οι αγωγές στην ψυχιατρική διαφέρουν από εκείνες της σωματικής ιατρικής.

Θεωρούμε ότι υπάρχουν αρκετές ομοιότητες με τα φάρμακα της σωματικής ιατρικής και δεν υπάρχει αντικειμενικός λόγος να φοβόμαστε περισσότερο το φάρμακο του ψυχιάτρου. Για ποιο λόγο η αντιβίωση που δίνει ο πνευμονολόγος να είναι πιο ασφαλής από το αγχολυτικό?

Στην πραγματικότητα, η αντιβίωση είναι απείρως πιο επικίνδυνη (κι ο πνευμονολόγος το γνωρίζει και για αυτόν τον λόγο συστήνει παράλληλα γαστροπροστασία).

Σίγουρα χρειάζεται προσοχή σε διάφορες σωματικές καταστάσεις όπου διάφορες συγχορηγήσεις «επιτρέπονται» ή όχι. Εδώ – όπως παντού – η καλή γνώση της φαρμακολογίας, της παθολογίας και της βιοχημείας σώζει τον ιατρό από λάθη.

3^ο θέμα: χρόνος έναρξης της δράσης

Πάγιο θέμα είναι ο χρόνος που απαιτείται ώσπου να δράσουν οι αγωγές. Εδώ, μια βασική αλήθεια είναι ότι τα αγχολυτικά αποτελέσματα εμφανίζονται άμεσα (σχεδόν) ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα αρχίζουν να υποχωρούν σταδιακά. Με δεδομένο ότι τα χρονικά διαστήματα που θα αναφερθούν είναι ενδεικτικά, μπορούμε να πούμε ότι τα αντικαταθλιπτικά χρειάζονται 10 μέρες για να ξεκινήσει η δράση τους, ενώ σε κλινικό επίπεδο διαπιστώνεται μείωση των «καταθλιπτικών δεικτών» στις 20-25 μέρες. Τα αντιψυχωσικά αποτελέσματα είναι αντίστοιχα πιο βραδεία καθώς πρόκειται για συμπτώματα πιο σοβαρής τάξης και υποδηλώνουν σοβαρότερη κατάσταση.

4^ο θέμα: η διάρκεια μιας θεραπείας

Εδώ υπάρχει ένα ακόμα ακανθώδες ζήτημα. Πόσο χρειάζεται να λαμβάνει κανείς μια φαρμακευτική αγωγή. Η απάντηση δεν είναι εύκολη. Στην περίπτωση μιας «απλής αγχώδους διαταραχής» μια θεωρητική απάντηση θα ήταν 6-9-12 μήνες. Ξέρω όμως ότι αυτή η απάντηση είναι μόνο εν μέρει σωστή.

Η αλήθεια είναι πιο περίπλοκη επειδή όλες οι ψυχικές καταστάσεις ΔΕΝ πέφτουν από τον ουρανό. Αναπτύσσονται σαν παραπροϊόντα της αλληλεπίδρασης του εξωτερικού κόσμου του ασθενούς με όλα όσα συνιστούν την προσωπικότητά του …

Με άλλα λόγια, ενώ μια αντιβίωση σκοτώνει το μικρόβιο (ή τουλάχιστον θεωρητικά αυτό είναι που θέλει να πετύχει ο ιατρός με το αντιβιωτικό) ενώ το αντικαταθλιπτικό δεν έχει κάποιο μικρόβιο να σκοτώσει. Αυτό σημαίνει ότι η «κατάθλιψη» σαν κατάσταση μοιάζει περισσότερο με την υπέρταση ή τον διαβήτη (ή κάθε άλλη χρόνια νόσο). Η θεραπεία έχει στόχο την ανακούφιση από τα συμπτώματα κι όχι την εκρίζωση της νόσου.

Το παραπάνω είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί διότι πολύ ασθενείς (αν όχι οι περισσότεροι) έχουν την τάση να διακόπτουν την αγωγή μόλις αισθανθούν λίγο καλύτερα και δυστυχώς αυτή η τάση ενισχύεται και από πολλούς ιατρούς.

Η εμπειρία δείχνει γενικά ότι όταν μετά την ύφεση μιας οξείας συμπτωματολογίας, ο ασθενής ακολουθήσει κάποια ψυχοθεραπεία θα έχει γενικά καλύτερη πρόγνωση. Διαφορετικά, οι ψυχικές καταστάσεις θα υποτροπιάσουν αργά ή γρήγορα. Κι ο λόγος είναι ο προφανής, αν σκεφτούμε τον τρόπο με τον οποίο εμφανίστηκε το πρόβλημα εξαρχής: μέσα από την ζωή του ασθενούς.

5^ο θέμα: η παρακολούθηση

Το ορθότερο είναι στις αρχικές φάσεις να συστήνεται μια περίοδος παρακολούθησης με σχετικά μικρά κενά, δηλαδή, σε μέτρια βαριές καταστάσεις απαιτείται μια επανεξέταση ανά 2-3 εβδομάδες.

Ύστερα από την σταθεροποίηση αυτό το διάστημα μπορεί να αυξηθεί σε 4-5 εβδομάδες για τους πρώτους 6 μήνες.

Στην συνέχεια η παρακολούθηση μπορεί να είναι πιο αραιή, αν και δεν νομίζω ότι ενδείκνυται να είναι αραιότερη από μία φορά στους 3 μήνες.

Ειδικά σε υποτροπιάζουσες καταστάσεις πρέπει να επιστήσει κανείς την προσοχή (στον πάσχοντα ή/και στους συγγενείς) ότι μια υποτροπή θα είναι πολύ χειρότερη από τον κόπο των περιοδικών επισκέψεων.

Σε ψυχωτικές καταστάσεις (που γενικά είναι πιο σπάνιες) οι χρόνοι ποικίλουν καθώς η ίδια η αρχική κατάσταση είναι πιο πολύπλοκη σε όλα τα επίπεδα. Γενικά πρέπει να αποδεχτούμε ότι οι προγνώσεις είναι βελτιωμένες συγκριτικά με το παρελθόν. Όμως, η αλήθεια είναι ότι το πρόβλημα της θεραπείας μπορεί να το κατανοήσει κανείς μόνο όταν λάβει υπόψη του και το μέγεθος του προβλήματος της ίδιας της νόσου που καλείται να θεραπεύσει.

Ένα ειδικό κεφάλαιο αποτελούν οι άνοιες (αγγειακές, τύπου Alzheimer, της νόσου του Parkinson και άλλες σπανιότερες). Θα αναφερθούμε σε αυτές σε μελλοντικό άρθρο.

Συμπερασματικά:

Αν κοιτάξει κανείς τα πέντε θέματα που θίξαμε σε αυτό το άρθρο γίνεται κατανοητό ότι η κατάσταση είναι κάθε άλλο παρά σαφής. Αυτό είναι λογικό αν σκεφτούμε ότι μιλάμε για κάτι τόσο περίπλοκο όσο είναι ο ψυχισμός αλλά δεν παύει να είναι … ανεπιθύμητο αφού πάντα προτιμούμε τις σαφείς καταστάσεις. Επομένως απαιτείται ο ειδικός ψυχίατρος να διαθέτει μια πλούσια γκάμα γνώσεων που ξεκινούν από την διαγνωστική ακρίβεια στην προσέγγιση, την ακριβή γνώση πολλών φαρμακολογικών ιδιαιτεροτήτων, την συνθετική ικανότητα ώστε να ταιριάξει στην σκέψη του πολλά δεδομένα που προέρχονται από εντελώς διαφορετικές εννοιολογικές περιοχές (κλινικά συμπτώματα, ψυχολογική οργάνωση, δομή προσωπικότητας, δυναμική κατανόηση, φαρμακολογικά δεδομένα, βιοχημικές λειτουργίες κλπ) και μια αρκετά ακέραια προσωπικότητα που θα του επιτρέψει να αντέξει όλες τις αντίξοες συνθήκες της εργασίας του.

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής

Πλ. Ανεξαρτησίας 1

2710-221466

Email: bournakasal@gmail.com

http://bournakasalexis-psychoanalysis.blogspot.gr

Η Θεραπεία των Ψυχικών Διαταραχών με την χρήση φαρμάκων [α’ μέρος]

Μιλώντας για τις θεραπείες των ψυχικών διαταραχών πρέπει να ξεκινήσουμε κάνοντας πρώτα κάποιες διευκρινήσεις και αποσαφηνίσεις.

Κατ’ αρχήν με τον όρο διαταραχή πρέπει να πούμε ότι εννοούμε εκείνη την κατάσταση που ήταν ο λόγος προσέλευσης του ατόμου (αν και μπορεί να μην συμπίπτουν απόλυτα ο λόγος προσέλευσης κι η διαταραχή που τελικά αντιμετωπίζεται θεραπευτικά, θα το εξηγήσουμε αυτό αργότερα).

Ας πούμε αδρά ότι υπάρχουν δύο άξονες θεραπείας: ο άξονας της φαρμακοθεραπείας και εκείνος της ψυχοθεραπείας. Στο παρόν κείμενο θα περιοριστούμε σε σύντομες  αναφορές σχετικά με τους φαρμακευτικούς τρόπους αντιμετώπισης των ψυχικών διαταραχών.

Α. Γενικά

Η ουσιαστική φαρμακευτική αντιμετώπιση των ψυχικών διαταραχών αποτελεί ουσιαστικά ένα επίτευγμα του 20^ου αιώνα. Από – σχεδόν – συμπτωματικές παρατηρήσεις άρχισαν να εισάγονται τα πρώτα φάρμακα στην ψυχιατρική την δεκαετία του 1950-60 και σταδιακά άρχισαν να μελετώνται καλύτερα ώσπου να φτάσουμε στην μεγάλη εξάπλωση του 1990 και 2000. Σε αυτό το διάστημα των 15-20 ετών φτάσαμε στο σημείο που βρισκόμαστε περίπου σήμερα που είναι περίπου το ίδιο τα 10 τελευταία χρόνια οπότε και δεν έχουμε ιδιαίτερα θεαματικές αλλαγές στα υπάρχοντα σκευάσματα.

B. Ειδικά θέματα φαρμακολογίας:

Τα ειδικά ζητήματα που αφορούν την φαρμακευτική αντιμετώπιση των ψυχικών διαταραχών περιγράφονται σε ειδικά εγχειρίδια· δεν θα επιχειρήσουμε να τα υποκαταστήσουμε. Θα προσπαθήσουμε όμως να δώσουμε μια σύντομη περιγραφή της λογικής που διέπει τις φαρμακολογικές θεραπείες που είναι διαθέσιμες.

Ένας βασικό διαχωρισμός αφορά τις κατηγορίες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική θεραπεία. Αυτές είναι

1.      Αγχολυτικά: κυρίως μιλάμε για εκείνα τα φάρμακα που λειτουργώντας στα νευρωνικά κυκλώματα του εγκεφάλου με βασική ουσία του GABA (γ-αμινοβουτυρικό οξύ) που είναι βασικά η ομάδα των βενζοδιαζεπινών. Τα πλέον χρησιμοποιούμενα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι η αλπραζολάμη (Xanax), η βρωμαζεπάμη (Lexotanil), η χλωραζεπάμη (Tranxene), λοραζεπάμη (Tavor), διαζεπάμη (Stedon).

a.    Ο τρόπος δράσης είναι παρόμοιος.

b.    Τα φάρμακα αυτά διαφέρουν κυρίως ως προς τον χρόνο εμφάνισης του μέγιστου αποτελέσματος και του χρονικού διαστήματος που διαρκεί το μέσο αποτέλεσμα του φαρμάκου (η αγχολυτική του δράση, δηλαδή).

2.      Υπναγωγά: σε αυτήν την κατηγορία υπάγονται κυρίως ισχυρές βενζοδιαζεπίνες Halcion, Loramet, Normison, καθώς και η ομάδα Ζ (Sonata, Stilnox, Imovane). Χρησιμοποιούνται και άλλα φάρμακα που με έμμεσο τρόπο υποβοηθούν τον ύπνο του ασθενούς. Τα κυριότερα προβλήματα που εμφανίζουν τα υπναγωγά σχετίζονται με την κατάχρησή τους καθώς οι διαταραχές του ύπνου «κρύβουν» κατά κανόνα μια αγχώδη ή καταθλιπτική (ή και, ψυχωτική) κατάσταση. Έτσι, όταν χορηγούνται από τον μη-ειδικό ιατρό συχνά συνταγογραφούνται ενώ παραμελείται η αντιμετώπιση της γενεσιουργού κατάστασης. Θα ήταν σαν ο παθολόγος να χορηγεί μόνο αντιπυρετικά ενώ χρειάζεται να χορηγήσει και αντιβίωση για την αντιμετώπιση κάποιας παθολογικής κατάστασης.

3.      Αντικαταθλιπτικά φάρμακα: σήμερα χρησιμοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά και μόνο σποραδικά βλέπουμε πλέον συνταγογραφήσεις των παλαιοτέρων Anafranil, Tofranil, Minitran.

Τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά διακρίνονται στα SSRI’s (Ladose, Zoloft, Seroxat, Seropram, Entact) και στα SNRI’s (Efexor, Cymbalta) καθώς και σε μερικά άτυπα (Remeron, Trittico, Valdoxan, Μελατονίνη, κα). 

Ο βασικός λόγος για αυτό είναι κυρίως το πραγματικό γεγονός ότι τα νεώτερα φάρμακα είναι ασφαλέστερα (κι όχι τόσο ότι είναι αποτελεσματικότερα). Ο χαρακτηρισμός «αντικαταθλιπτικά» είναι – ουσιαστικά μιλώντας – ατυχής. Καθώς, σε ό,τι αφορά τον μηχανισμό δράσης αυτών των φαρμάκων είναι εξαιρετικά δύσκολο να καθοριστεί εκείνη η μεταβατική ζώνη όπου μια σειρά από κυτταρικές λειτουργίες (όπως η αύξηση της επαναπρόσληψης σεροτονίνης +/- νορ-αδρεναλίνης στον μετασυναπτικό νευρώνα) οδηγούν στην προοδευτική αλλαγή της συναισθηματικής κατάστασης του ατόμου που λαμβάνει ένα φάρμακο. Στην πράξη όμως αυτό ισχύει έστω και αν δεν ξέρουμε να προσδιορίζουμε με ακρίβεια τον μηχανισμό. Έτσι εξηγείται γιατί πολλοί ασθενείς προσέρχονται αναφέροντας «απλώς κάποιο μικρό πρόβλημα αϋπνίας» συχνά λαμβάνουν σαν οδηγία να κάνουν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά (στο βαθμό που ο ιατρός εκτιμά ότι η πραγματική αιτία του άγχους είναι βαθύτερη και χρήζει φαρμακευτικής αγωγής.

4.      Αντιψυχωτικά (ή νευροληπτικά, κλασσικά ή νεώτερα): Εδώ υπάγονται τα κλασσικά φάρμακα με κυριότερο εκπρόσωπο το Aloperidin, Stelazine, κλπ καθώς και τα νεώτερα Risperdal, Zyprexa, Abilify, Geodon, Leponex, Seroquel. Το επιστημονικό υπόβαθρο για την χρήση αυτών των φαρμάκων είναι η θεωρία ότι διάφορα ψυχικά συμπτώματα ψυχωτικού τύπου (παρερμηνείες, παραισθήσεις, παραληρητικές ιδέες, ακουστικές ψευδαισθήσεις, καθώς και έντονα παρορμητικές συμπεριφορές) σχετίζονται με την αυξημένη ντοπαμινεργική δράση στον εγκέφαλο.

5.      Σταθεροποιητές της διάθεσης: Tegretol, Depakine, Lamictal, Trileptal, Topamac, Milithin-Lithiofor. Τα φάρμακα αυτά «εισήχθησαν» από την νευρολογία (εκτός του λιθίου) όπου είχαν χρησιμοποιηθεί σαν αντι-επιληπτικά. Η χρήση τους στην ψυχιατρική δικαιολογείται μετά την διατύπωση των θεωριών της σταθεροποίησης της λειτουργίας των νευρωνικών κυκλωμάτων

Ύστερα από τα παραπάνω φαίνεται ότι το τοπίο δεν είναι απλό. Φυσικά, η βασική εκπαίδευση του ψυχιάτρου στην ψυχοφαρμακολογία αποτελεί ένα κεντρικό σημείο κατά την διάρκεια της ιατρικής ειδικότητας και αποτελεί ένα ουσιώδες και χρήσιμο μέσον στην αντιμετώπιση του βαριά ψυχικά πάσχοντος.

Πρέπει όμως να θυμόμαστε ταυτόχρονα, ότι

1.    Τα φάρμακα δεν ταιριάζουν σε όλους

2.    Το ποσοστό του γενικού πληθυσμού που χρειάζεται την ψυχοφαρμακολογία δεν πρέπει να συγχέεται με άλλους παράγοντες που ευνοούν την χρήση της φαρμακοθεραπείας έναντι άλλων μεθόδων αντιμετώπισης  των ψυχικών καταστάσεων.

3.    Η καλή γνώση της φαρμακολογίας είναι αρμοδιότητα του ειδικού ψυχιάτρου. Εδώ διαπιστώνεται το «γνωστό ελληνικό παράδοξο» να συνταγογραφούνται (ως το πρόσφατο παρελθόν) τα αντικαταθλιπτικά από κάθε λογής ειδικότητα … Το φαινόμενο αυτό χρήζει ξεχωριστής μελέτης …

Περισσότερα για αυτά τα ζητήματα θα αναπτυχθούν σε άλλο άρθρο.

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής

Πλ. Ανεξαρτησίας 1

2710-221466

Email: bournakasal@gmail.com

http://bournakasalexis-psychoanalysis.blogspot.gr

Περί Ψυχοθεραπείας     

Το μικρό αυτό κείμενο γράφτηκε από τον Freud το 1905 ενώ είχε ήδη συγγράψει τις Μελέτες για την Υστερία (1895, μαζί με τον Josef Breuer), την Ερμηνεία των Ονείρων (1900) και το ιστορικό της Anna Ο (γράφτηκε το 1901 αλλά δημοσιεύτηκε το 1905).

Όπως φαίνεται κι από την δομή του κειμένου πρόκειται για ομιλία με κοινό προερχόμενο από τον Ιατρικό Σύλλογο της Βιέννης.

Να σημειώσουμε ότι πρόκειται για τα τελευταία χρόνια της «ρομαντικής εποχής» λίγο πριν «την αρχή του τέλους» της Αυστρο-ουγγρικής Αυτοκρατορίας (που θα έρθει ουσιαστικά με τον Πρώτο Παγκόσμιο Πόλεμο που θα καταλήξει στην πολυδιάσπαση της, δεύτερης σε έκταση και πληθυσμό μετά την Ρωσία, Αυτοκρατορίας).

Ο Freud έχει ήδη συντάξει δύο σημαντικά έργα τα οποία όμως δεν έχουν κερδίσει το ευρύ κοινό. Η ψυχανάλυση δεν ακμάζει ακόμα. Έχει λίγους μαθητές και ουσιαστικά κινείται μόνος.

Σε ό,τι αφορά το περιεχόμενο, το κείμενο αποτελεί μια εισαγωγική γνωριμία με την έννοια της ψυχοθεραπείας γενικά και την ψυχανάλυση ειδικότερα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το κείμενο παραμένει και σήμερα επίκαιρο (όπως άλλωστε τα περισσότερα κείμενα αυτού του μεγάλου διανοητή). Διαβάζοντάς το ξανά πριν λίγο καιρό είχα την αίσθηση ότι έχει απόλυτη ισχύ και για την κατάσταση στην χώρα μας όπου η ψυχοθεραπεία μόλις τα τελευταία χρόνια αρχίζει να περνάει δειλά-δειλά τα όρια του «σύγχρονου μυστικισμού» (για να χρησιμοποιήσω τα λόγια του ίδιου του Freud).

Η κατοχύρωση της ψυχανάλυσης ως «επιστημονική ψυχοθεραπεία» έχει γίνει βέβαια στο μεγαλύτερο μέρος της Δυτικής Ευρώπης και της Αμερικής (Βόρειας & Νότιας). Στην Ελλάδα, προχωρούμε με βήμα … κοφτό προς την κατεύθυνση που οι υπόλοιποι έχουν αντιληφθεί προ πολλού. Οι αντιθέσεις μας, οι παρωπίδες μας, οι συγκρούσεις μας … Και πολλά ακόμα «μας» καθιστούν αναγκαίο να μιλήσουμε για ένα κείμενο που είναι ήδη 110 ετών!

Είτε πρόκειται για διάφορους συναδέλφους ιατρούς (της σωματικής ιατρικής) που αγνοούν πλήρους την δυνατότητα της ψυχοθεραπείας, είτε για ψυχιάτρους (αλλά και νευρολόγους κι όχι μόνο …!?) που χρησιμοποιούν αποκλειστικά φαρμακολογικές τεχνικές για την αντιμετώπισης των ασθενών τους, είτε – τέλος – για ψυχολόγους-κοινωνιολόγους που συχνά έρχονται σε επαφή με ψυχικά πάσχοντες, αυτό το κείμενο είναι βασικό ώστε να γνωριστούν με την ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση.

Σας, εύχομαι λοιπόν «Καλή Ανάγνωση!»

Τρίπολη, 22. Ιουνίου 2014

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος-Ψυχοθεραπευτής

Πλατεία Ανεξαρτησίας 1

2710-221466

ΥΓ: Η παρούσα μετάφραση έγινε κυρίως από το Γερμανικό πρωτότυπο που είναι ελεύθερα διαθέσιμη στην διεύθυνση: http://www.textlog.de/freud-psychoanalyse-psychotherapie.html

---------------------------------

Περί Ψυχοθεραπείας

(1905 [1904])[1]

Κύριοι! Έχουν περάσει περίπου οχτώ χρόνια, από τότε που – ύστερα από πρόσκληση του αποθανόντος προέδρου κυρίου von Reder – μου δόθηκε η ευκαιρία να σας μιλήσω εδώ για το θέμα της Υστερίας. Λίγο νωρίτερα, το 1895, είχα δημοσιεύσει – σε συνεργασία με τον Δρ Josef Breuer – τις Μελέτες για την Υστερία, όπου είχα επιχειρήσει – εξ αιτίας νέων γνώσεων που οφείλουμε σε αυτόν τον ερευνητή – να εισάγω μια καινούργια μέθοδο θεραπείας των νευρώσεων. Είμαι στην ευχάριστη θέση να δηλώσω ότι οι προσπάθειες που κάναμε στις Μελέτες ήταν επιτυχείς· οι απόψεις που εκφράζονται σε αυτές και που αφορούν στις επιδράσεις που οφείλονται σε ψυχικά τραύματα εξαιτίας της συγκράτησης του συναισθήματος[2] και στην θεώρηση ότι τα υστερικά συμπτώματα οφείλονται σε μια διέγερση που μεταφέρεται από την ψυχική σφαίρα στην σωματική – απόψεις για τις οποίες δημιουργήσαμε τις έννοιες «εκτόνωση» και «μετατροπή» – είναι σήμερα ευρέως γνωστές και κατανοητές. Τουλάχιστον στις γερμανόφωνες χώρες, δεν γίνεται καμία περιγραφή της υστερίας που δεν λαμβάνει μέχρι κάποιου σημείου υπ’ όψη της αυτές τις θέσεις, και δεν υπάρχει κανένας συνάδελφος, που δεν ακολούθησε, μέχρι ενός σημείου τουλάχιστον, αυτές τις διδαχές. Ωστόσο, όταν αυτές οι προτάσεις και οι ορολογίες ήταν ακόμα καινούργιες, μπορεί να ακούγονταν αρκετά παράξενες!

Δεν μπορώ να πω το ίδιο για την θεραπευτική διαδικασία που παρουσιάστηκε στους συναδέλφους μας την ίδια περίοδο με την θεωρία μας· ακόμα παλεύει να αναγνωριστεί. Μπορεί να υπάρχουν ειδικοί λόγοι γι’ αυτό. Η τεχνική της μεθόδου ήταν ακόμα υπό ανάπτυξη· δεν μπορούσα να δώσω στον ιατρικό αναγνώστη[3] εκείνες τις οδηγίες, που θα του έδιναν τις δυνατότητες, να εκτελέσει πλήρως μια τέτοια θεραπεία. Όμως, σαφώς, επηρεάζουν και λόγοι γενικότερης φύσης. Ακόμα και σήμερα, η ψυχοθεραπεία μοιάζει σε πολλούς ιατρούς ότι είναι προϊόν κάποιου σύγχρονου μυστικισμού και συγκριτικά με τα φυσικο-χημικά θεραπευτικά μέσα, που η εφαρμογή τους βασίζεται σε διαδικασίες που προκύπτουν την φυσιολογία, τους φαίνεται μη-επιστημονική, και ανάξια του ενδιαφέροντος ενός ερευνητή των θετικών επιστημών. Επιτρέψτε μου τώρα, να σας παρουσιάσω την έννοια της Ψυχοθεραπείας και να αναδείξω εκείνο που μπορεί να περιγραφεί σαν άδικο ή αποτελεί παρανόηση σε αυτήν την κατάκριση.

Κατ’ αρχάς, επιτρέψτε μου να σας υπενθυμίσω ότι η ψυχοθεραπεία δεν είναι κατά κανέναν τρόπο μια σύγχρονη μέθοδος θεραπείας. Αντιθέτως, αποτελεί την πιο αρχαία μορφή θεραπείας στην ιατρική. Στο διδακτικό έργο του Löwenfeld (Lehrbuch der gesamten Psychotherapie[4]) περιγράφονται οι μέθοδοι θεραπείας των πρωτόγονων λαών και των λαών της αρχαιότητας. Θα πρέπει να εντάξετε αυτές τις θεραπείες στις ψυχοθεραπείες κατά το μεγαλύτερο μέρος· οι ασθενείς ετίθεντο σε κατάσταση «εύπιστης αναμονής»[5], κάτι που και σήμερα ακόμα χρησιμοποιείται από εμάς κατά παρόμοιο τρόπο. Ακόμα και μετά την ανακάλυψη των άλλων φαρμακευτικών μέσων, οι ψυχοθεραπευτικές επιδιώξεις δεν έχουν εκλείψει από την ιατρική, με τον έναν ή τον άλλον τρόπο.

Για το δεύτερο, εφιστώ την προσοχή σας στο εξής, ότι δηλαδή, εμείς οι ιατροί δεν μπορούμε, ούτως ή άλλως, να δουλέψουμε χωρίς την ψυχοθεραπεία διότι το άλλο μέρος που πρέπει να ληφθεί ιδιαιτέρως υπόψη κατά την θεραπευτική διαδικασία, δηλαδή οι ασθενείς, δεν σκοπεύει να την απαρνηθεί. Γνωρίζετε τις διασαφηνίσεις που οφείλουμε σε αυτόν τον τομέα στην Σχολή του Νανσί (Liebeault, Bernheim). Ένας παράγοντας που προέρχεται από τον ασθενή και σχετίζεται με την ψυχική του προδιάθεση παρεμβαίνει σε κάθε θεραπευτική διαδικασία· κυρίως παρεμβαίνει θετικά αλλά μπορεί να έχει και αρνητικό δυναμικό. Συνηθίσαμε να χρησιμοποιούμε τον όρο «υποβολή» για να περιγράψουμε αυτό το γεγονός κι ο Möbius μας διδάσκει πως το γεγονός ότι σε πολλά θεραπευτικά μέτρα συναντούμε προβλήματα αναξιοπιστίας οφείλεται ακριβώς στην διαταρακτική επίδραση αυτού του εξαιρετικά ισχυρού παράγοντα. Επομένως, εμείς οι ιατροί, όλοι εσείς, ασκούμε και ασκείτε συνεχώς την ψυχοθεραπεία, ακόμα κι όταν δεν το γνωρίζετε και δεν το στοχεύετε· ωστόσο, αποτελεί μειονέκτημα ότι αφήνετε τον ψυχικό παράγοντα της επίδρασής σας στον ασθενή αποκλειστικά σε εκείνον. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, [αυτός ο παράγοντας] γίνεται ανεξέλεγκτος, δεν γνωρίζει κανείς την δόση, δεν μπορεί κανείς να αυξήσει την ποσότητα. Δεν είναι επομένως λογικό το εγχείρημα από την πλευρά του ιατρού να προσπαθήσει να ελέγξει αυτόν τον παράγοντα, να τον χρησιμοποιεί με στόχο και με σκοπό, να τον κατευθύνει και να τον ενισχύει? Μια επιστημονική ψυχοθεραπεία προτείνει αυτό ακριβώς και τίποτα περισσότερο.

Τρίτον, κύριοι συνάδελφοι, θα ήθελα να σας θυμίσω το γνωστό δεδομένο ότι συγκεκριμένες παθήσεις, και ειδικά οι ψυχονευρώσεις, είναι πολύ πιο επιδεκτικές σε ψυχικές επιδράσεις απ’ ό,τι σε οποιαδήποτε άλλη μορφή θεραπείας. Δεν αποτελεί λοιπόν διατύπωση του σήμερα αλλά είναι μια έκφραση των παλαιότερων ιατρών, ότι αυτές οι ασθένειες δεν θεραπεύονται από το φάρμακο αλλά ο ιατρός, δηλαδή, η προσωπικότητα του ιατρού, στο βαθμό που μέσω αυτής [ο ιατρός] ασκεί μια ψυχική επίδραση σε αυτές. Γνωρίζω πολύ καλά πόσο δημοφιλής είναι ανάμεσά σας η άποψη του Vischer, του καθηγητή της φιλοσοφίας της τέχνης, «Ξέρω ότι  το σωματικό, επηρεάζει συχνά το ψυχικό»[6] που περιλαμβάνεται σε αυτήν την παρωδία του Faust.

Όμως, δεν θα καταλληλότερο να πω – και αυτό είναι εκείνο που συναντούμε συνήθως – ότι επηρεάζει κανείς το ψυχικό ενός ανθρώπου με ψυχικά μέσα?

Υπάρχουν πολλοί τρόποι και δρόμοι για την ψυχοθεραπεία. Όλοι είναι καλοί, στο βαθμό που οδηγούν στον στόχο που είναι η θεραπεία. Συχνά κάνουμε την παρηγορητική δήλωση: «Όλα θα πάνε καλά!» κάτι που αποτελεί μια ψυχοθεραπευτική μέθοδο· όμως [σήμερα], λόγω βαθύτερης κατανόησης της φύσης της νεύρωσης, δεν χρειάζεται να περιοριζόμαστε στην παρηγοριά. Έχουμε εξελίξει την τεχνική της υπνωτικής υποβολής, της ψυχοθεραπείας μέσω ψυχικής αποστροφής, μέσω εξάσκησης, μέσω ανάκλησης χρήσιμων συναισθημάτων. Δεν απαξιώ καμία από αυτές τις μεθόδους και θα τις χρησιμοποιούσα όλες κάτω από τις κατάλληλες συνθήκες. Το γεγονός ότι έχω περιοριστεί σε μία θεραπευτική διαδικασία, που από τον Breuer ονομάστηκε «καθαρτική» αλλά εγώ προτιμώ να την αποκαλώ «αναλυτική» οφείλεται σε καθαρά υποκειμενικά κίνητρα. Εξαιτίας της συμμετοχής μου στην δημιουργία αυτής της θεραπείας αισθάνομαι προσωπική υποχρέωση να αφοσιωθώ στην διερεύνησή της και στην επέκταση της τεχνικής της. Μπορώ να ισχυριστώ ότι  η αναλυτική μέθοδος της ψυχοθεραπείας είναι εκείνη, που λειτουργεί με τον πιο διεισδυτικό τρόπο, και προχωρεί περισσότερο, και μέσω αυτής πετυχαίνει κανείς τις πιο εκτεταμένες τροποποιήσεις [στην προσωπικότητα] του ασθενούς. Εάν αφήσω για μια στιγμή την θέση του θεραπευτή, θα πω ότι [αυτή η μέθοδος] είναι η πιο ενδιαφέρουσα, καθώς είναι η μόνη που μας δίνει κάποιες πληροφορίες για την προέλευση της νόσου και την διασύνδεση των παθολογικών φαινομένων. Μέσω της προσέγγισης του μηχανισμού του να είναι κανείς ψυχικά ασθενής, κάτι που επιτυγχάνεται με αυτήν την μέθοδο, θα μπορούσε η ίδια [η μέθοδος] να μας δώσει την δυνατότητα, υπερβαίνοντας τα όριά της να μας δείξει τον δρόμο για περαιτέρω τεχνικές θεραπευτικής επίδρασης.

Σε ό,τι αφορά αυτήν την καθαρτική (ή ψυχαναλυτική) μέθοδο της ψυχοθεραπείας, επιτρέψτε μου τώρα, να διορθώσω κάποιες παρανοήσεις και να δώσω μερικές επεξηγήσεις.

Α. Έχω παρατηρήσει ότι αυτή η μέθοδος συγχέεται πολύ συχνά με την θεραπεία της ύπνωσης μέσω υποβολής, και το καταλαβαίνω διότι σχετικά συχνά κάποιοι συνάδελφοι για τους οποίους συνήθως δεν είμαι ο άνθρωπος της εμπιστοσύνης τους, μου παραπέμπουν ασθενείς, φυσικά ανθεκτικές περιπτώσεις, με την εντολή να τους υπνωτίσω. Δεν έχω χρησιμοποιήσει την ύπνωση για θεραπευτικούς σκοπούς εδώ και οχτώ χρόνια (με εξαίρεση κάποιων συγκεκριμένων περιπτώσεων) και φροντίζω να στέλνω πίσω τέτοιους ασθενείς με την συμβουλή πως όποιος εμπιστεύεται την ύπνωση να την εφαρμόζει μόνος του. Στην πραγματικότητα υπάρχει ανάμεσα σε αυτές τις δύο θεραπείες η μέγιστη δυνατή αντίθεση, η ίδια αντίθεση που επισήμανε ο μεγάλος Leonardo da Vinci για τις τέχνες στις διατυπώσεις: per via di porre[7] και per via de levare[8]. Ο Leonardo λέει ότι η ζωγραφική δουλεύει per via di porre· δηλαδή, προσθέτει κομμάτια χρώματος εκεί που δεν υπήρχαν νωρίτερα, στον λευκό καμβά· αντίθετα, η γλυπτική δουλεύει per via di levare, δηλαδή, αφαιρεί από το βράχο εκείνο το υλικό που αποκαλύπτει το άγαλμα που εμπεριέχεται/κοιμάται μέσα του. Ακριβώς όμοια, κυρίες και κύριοι, η τεχνική της υποβολής επιχειρεί να ενεργήσει per via di porre, δεν ενδιαφέρεται για την προέλευση, δύναμη και σημασία των συμπτωμάτων της ασθένειας, και αντίθετα προσθέτει κάτι, δηλαδή, την υποβολή· προσμένει από αυτήν, να είναι αρκετά ισχυρή, ώστε να αποτρέψει την εκδήλωση της παθογενετικής ιδέας/σκέψης. Από την άλλη, η αναλυτική θεραπεία, δεν επιχειρεί να προσθέσει ή να εισάγει τίποτα το καινούργιο, αλλά να αφαιρέσει κάτι, να αναδείξει κάτι, και για αυτόν τον λόγο ενδιαφέρεται για την γέννηση των παθολογικών συμπτωμάτων και την ψυχική διασύνδεση των παθογόνων ιδεών και έχει στόχο την απομάκρυνσή τους. Με την χρήση αυτής της μεθόδου έρευνας, η ψυχαναλυτική θεραπεία έχει αυξήσει σημαντική τις γνώσεις μας. Έχω εγκαταλείψει την τεχνική της υποβολής και μαζί της την ύπνωση τόσο πρώιμα, διότι αμφισβητούσα την διάρκεια των θεραπευτικών αποτελεσμάτων [αυτής της μεθόδου]. Σε όλες τις δύσκολες περιπτώσεις έβλεπα την υποβολή που είχε προστεθεί να «πέφτει» εκ νέου, και τότε η ασθένεια επανεμφανιζόταν [αυτούσια] ή με κάποιο υποκατάστατό της. Επίσης, χρεώνω σε αυτήν την τεχνική [της υπνωτικής υποβολής] το ότι μας αποκρύπτει την κατανόηση των δυναμικών αντιπαραθέσεων στο ψυχικό γίγνεσθαι, π.χ. δεν μας επιτρέπει να εντοπίσουμε την αντίσταση, που μέσω αυτής προσκολλώνται στην ασθένεια οι ασθενείς, με την οποία μάλιστα εναντιώνονται [ασυνείδητα] στην βελτίωσή τους αλλά από την άλλη είναι ο μοναδικός τρόπος κατανόησης της συμπεριφοράς τους στην καθημερινή ζωή.

Β. Μου φαίνεται ότι υπάρχει μια ευρέως διαδεδομένη και εσφαλμένη εντύπωση ανάμεσα στους συναδέλφους μου [ιατρούς] ότι  αυτή η τεχνική για την αναζήτηση των αιτιών που προκαλούν την ασθένεια και της απομάκρυνσης των εκδηλώσεών της με αποτελεί ένα έργο εύκολο και αυτονόητο. Καταλήγω σε αυτό το συμπέρασμα από το γεγονός ότι κανείς από τους πολλούς, που ενδιαφέρονται για την θεραπεία μου και εκφέρουν για αυτήν απόλυτες κρίσεις, δεν με έχουν ρωτήσει ποτέ, πως γίνεται στην πραγματικότητα. Αυτό μπορεί να έχει μόνο έναν λόγο, ότι θεωρούν, πως δεν υπάρχει κάτι να ρωτήσουν, ότι  είναι αυτονόητο. Επίσης, ακούω πότε-πότε με κατάπληξη, ότι στην μία ή την άλλη πτέρυγα ενός νοσοκομείου ένας νέος ιατρός έλαβε εντολή από τον διευθυντή του, να κάνει σε κάποια υστερική/νευρωτική ασθενή «μια ψυχανάλυση». Είμαι πεπεισμένος, ότι δεν θα άφηνε κανείς αυτόν τον νέο ιατρό να κάνει την ιστολογική εξέταση ενός όγκου που έχει αφαιρεθεί χειρουργικά, αν δεν είναι βέβαιος ότι [αυτός ο νέος ιατρός] είναι εξοικειωμένος με την ιστολογική τεχνική. Ακόμα, φτάνουν σε μένα νέα, ότι ο ένας ή ο άλλος συνάδελφος κάνει συναντήσεις με έναν ασθενή, για να κάνει μια ψυχική θεραπεία, ενώ είμαι σίγουρος ότι δεν γνωρίζει την τεχνική μιας τέτοιας θεραπείας. Πρέπει μάλλον να περιμένει ότι ο ασθενής θα του κάνει δώρο τα μυστικά του[9], ή αναζητά την θεραπεία σε κάποιας μορφής ομολογίας ή καταπιστεύματος[10]. Δεν θα μου προκαλούσε έκπληξη, εάν ο ασθενής που αντιμετωπίζεται κατ’ αυτόν τον τρόπο πάθαινε βλάβη παρά λάμβανε κάποιο όφελος. Το ψυχικό όργανο δεν είναι κάτι που με το οποίο μπορεί να παίξει κανείς εύκολα. Σε τέτοιες περιστάσεις θυμάμαι τα λόγια ενός διάσημου νευρωτικού, που δεν βρέθηκε ποτέ σε θεραπεία με κάποιον ιατρό, αλλά έζησε μονάχα στην φαντασία ενός ποιητή. Εννοώ τον πρίγκιπα Άμλετ, τον πρίγκιπα της Δανίας. Ο Βασιλιάς έχει διατάξει δύο αυλικούς, τον Rosenkranz και τον Güldenstern, να τον επισκεφτούν, να τον ανακρίνουν και να του «κλέψουν» το μυστικό της κατάθλιψής του. Εκείνος τους αποδιώχνει· στην σκηνή εμφανίζονται κάποιες φλογέρες. Ο Άμλετ παίρνει μια φλογέρα και ζητάει από τον έναν αυλικό που τον βασανίζουν, να παίξει [ένα τραγούδι] πάνω της, αφού είναι τόσο εύκολο σαν να λέει κανείς ψέμματα. Ο αυλικός αρνείται, καθώς δεν γνωρίζει κανέναν σκοπό και αφού δεν μπορεί να του επιβάλλει κανείς να παίξει στην φλογέρα, ο Άμλετ τελικά ξεσπάει: «Τώρα βλέπετε πόσο με εξευτελίζετε? Θέλατε να παίξετε πάνω μου· θέλατε να εισβάλλετε στην καρδιά του μυστικού μου· θέλατε να με ελέγξετε από την πιο βαθιά νότα μου ως την κορυφή της φωνής μου· και σε αυτό το μικρό όργανο υπάρχει πολλή μουσική, μια εξαιρετική φωνή, ωστόσο δεν μπορείτε να το κάνετε να μιλήσει. Αντίθετα, θεωρείτε ότι  μπορείτε πιο εύκολα να παίξετε με μένα απ’ ό,τι με μια φλογέρα? Πείτε για μένα ό,τι θέλετε· μπορείτε να μου προκαλέσετε θλίψη αλλά δεν μπορείτε να παίξετε πάνω μου (3^η πράξη, 2^η σκηνή)».

Γ. Θα έχετε μαντέψει από κάποιες παρατηρήσεις μου, ότι η αναλυτική θεραπεία έχει συγκεκριμένες ιδιαιτερότητες που την καθιστούν κάθε άλλο παρά μια ιδεώδη θεραπεία. Tuto, cito, jucunde[11]· η έρευνα και η αναζήτηση δεν σημαίνει γρήγορο αποτέλεσμα, κι η αναφορά της αντίστασης σας προετοιμάζει στην αναμονή των μη-ευχάριστων καταστάσεων [που δεν θα είναι ευχάριστες]. Σαφώς, η ψυχαναλυτική θεραπεία θέτει υψηλές απαιτήσεις στον ασθενή και στον ιατρό· κατ’ αρχήν απαιτεί την θυσία της απόλυτης ειλικρίνειας· απορροφά χρόνο και για αυτό είναι ακριβή· για τον ιατρό είναι επίσης χρονοβόρα και κουραστική λόγω της τεχνικής που πρέπει να μάθει και να εξασκήσει. Θεωρώ επίσης, ότι είναι απόλυτα δικαιολογημένο, να εφαρμόζει κανείς πιο άνετες θεραπευτικές μεθόδους, στο βαθμό που έχει κανείς την προοπτική να πετύχει κάτι με αυτές. Αυτό είναι το μόνο που έχει σημασία τελικά· αν καταφέρνει κανείς με τα πιο κουραστικά και μακροχρόνια εγχειρήματα σημαντικά περισσότερα απ’ ό,τι με το πιο σύντομο και εύκολο, τότε το πρώτο είναι παρ’ αυτά απόλυτα δικαιολογημένα. Σκεφτείτε, κύριοι, πόσο λιγότερο άνετη και ακριβότερη είναι η θεραπεία του Finsen για την φυματίωση συγκριτικά με τον καυτηριασμό και την απόξεση των βλαβών που εφαρμοζόταν παλαιότερα· αποτελεί όμως μια σημαντική εξέλιξη, διότι επιτυγχάνει περισσότερα· διότι θεραπεύει την φυματίωση οριστικά. Δεν θέλω όμως, να κάνω μια απόλυτη σύγκριση αυτών των δύο· όμως, η ψυχαναλυτική θεραπεία δικαιούται να έχει μια τέτοια απαίτηση. Στην πραγματικότητα έχω δοκιμάσει την μέθοδό μου μόνο σε δύσκολες και πολύ δύσκολες περιπτώσεις· αρχικά το υλικό μου συνίστατο αποκλειστικά σε ασθενείς που είχαν δοκιμάσει οτιδήποτε υπήρχε και είχαν παραμείνει σε σανατόρια για χρόνια. Σχεδόν δεν έχω αρκετή εμπειρία για να σας πω πώς συμπεριφέρεται η θεραπεία μου σε εκείνες τις πιο εύκολες, περιπτώσεις ασθένειας, εκείνες που εμφανίζονται επεισοδιακά, εκείνες που θεραπεύονται με τις πλέον διαφορετικές επιδράσεις, ακόμα και αυθόρμητα. Η ψυχαναλυτική θεραπεία δημιουργήθηκε μέσω της εργασίας με ασθενείς που είναι ανίκανοι να έχουν μια ύπαρξη και για αυτούς, κι ο θρίαμβός της μεθόδου είναι ότι  έχει καταφέρει να καταστήσει αρκετούς απ’ αυτούς ικανούς για μια κανονική ύπαρξη. Οποιαδήποτε αντίρρηση σε αυτήν την επιτυχία μοιάζει ασήμαντη. Δεν μπορούμε να κρυφτούμε από τους εαυτούς μας, ότι συχνά αρνούμαστε να πούμε στον ασθενή, ότι μια σοβαρή νεύρωση δεν υστερεί καθόλου σε σοβαρότητα από την οποιαδήποτε καχεξία ή κάποια από τις φοβούμενες μείζονες παθήσεις.

Δ. ακόμα δεν μπορούμε να δώσουμε τις τελικές ενδείξεις και αντενδείξεις αυτής της θεραπείας λόγω πολλών πρακτικών περιορισμών που έχω συναντήσει στην κλινική πράξη. Ωστόσο, θα προσπαθήσω να διασαφηνίσω μερικά σημεία:

1.      Δεν πρέπει να αξιολογεί κανείς υπερβολικά την ασθένεια υπέρ της αξίας ενός ατόμου, και πρέπει να απορρίπτει ασθενείς που δεν διαθέτουν μια ικανοποιητική μόρφωση και έναν κάπως αξιόπιστο χαρακτήρα. Δεν πρέπει να ξεχνάει κανείς ότι υπάρχουν και υγιείς που δεν αξίζουν τίποτα, κι ότι πολύ εύκολα αποδίδει κανείς σε αυτές τις περιπτώσεις όλα τα θέματα στην ασθένεια, όταν εμφανίζουν έστω και την παραμικρή ένδειξη νεύρωσης. Κατά την γνώμη μου, η νεύρωση δεν σημαίνει αποδιοργάνωση για τον ασθενή, αν και αρκετά συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή σημεία νεύρωσης και αποδιοργάνωσης. Η αναλυτική ψυχοθεραπεία δεν αποτελεί μέθοδο θεραπείας της νευροπαθητικής αποδιοργάνωσης· αντίθετα, η αποδιοργάνωση είναι ένας φραγμός της. Επίσης, η μέθοδος δεν εφαρμόζεται σε άτομα που δεν επιλέγουν μόνα τους την θεραπεία, αλλά πηγαίνουν σε θεραπεία ύστερα από πίεση των συγγενών τους που έχουν ασκούν μια εξουσία πάνω τους. Την ιδιότητα εκείνη που καθορίζει την καταλληλότητα για ψυχαναλυτική θεραπεία, την δεκτικότητα, θα την εξετάσουμε από μια ακόμα οπτική.

2.      Για να είναι κανείς ασφαλής, πρέπει να περιορίζει κανείς την επιλογή των ασθενών σε άτομα που διαθέτουν μια κανονική ψυχική κατάσταση, καθώς στην ψυχαναλυτική διαδικασία αποκτά κανείς έλεγχο του παθολογικού [υλικού] από αυτήν την θέση. Οι ψυχώσεις, οι καταστάσεις σύγχυσης και η βαθιά (τοξική) μελαγχολία δεν είναι κατάλληλες για ψυχανάλυση, τουλάχιστον όπως ασκείται μέχρι σήμερα. Θεωρώ πως δεν αποκλείεται καθόλου ότι μπορεί κανείς [μελλοντικά] να ξεπεράσει αυτήν την αντένδειξη και να ξεκινήσει η ψυχοθεραπεία των ψυχώσεων ύστερα από μια τροποποίηση της διαδικασίας.

3.      Η ηλικία του ασθενούς παίζει ρόλο στην επιλογή των ασθενών για ψυχαναλυτική θεραπεία, στο βαθμό που άτομα στην ηλικία των κοντά ή μετά τα πενήντα, αφ’ ενός επειδή δεν έχουν την πλαστικότητα των ψυχικών διαδικασιών (την οποία χρειάζεται η διαδικασία – οι πιο ηλικιωμένοι δεν είναι εκπαιδεύσιμοι), και αφ’ ετέρου, το υλικό που πρέπει να δεχθεί επεξεργασία παρατείνει την θεραπεία πάρα πολύ. Το όριο της ηλικίας προς τα κάτω μπορεί να γίνει μόνο σε ατομική βάση· νεανικά άτομα, ακόμα και πριν την εφηβεία, είναι συχνά πολύ κατάλληλα.

4.      Δεν θα επιλέξει κανείς την ψυχανάλυση όταν απαιτείται ταχεία απομάκρυνση απειλητικών εκδηλώσεων, δηλαδή στην περίπτωση υστερικής ανορεξίας.

Θα έχετε αποκομίσει την εντύπωση, ότι το πεδίο εφαρμογής της ψυχαναλυτικής θεραπείας είναι πολύ περιορισμένο, αφού ακούσατε από μένα μόνο αντενδείξεις. Ωστόσο, παραμένουν αρκετές περιπτώσεις και μορφές ασθένειας στις οποίες μπορεί να δοκιμαστεί αυτή η θεραπεία, όπως όλες οι χρόνιες μορφές υστερίας με υπολειμματικές εκδηλώσεις, όπως και το μεγάλο πεδίο των καταναγκαστικών καταστάσεων και αβουλιών.

Είναι ικανοποιητικό ότι ακριβώς τα πιο σημαντικά και πιο εξελιγμένα άτομα είναι καταλληλότερα για αυτήν την διαδικασία· στις περιπτώσεις όμως που δεν πετυχαίνει κανείς κάτι με την ψυχαναλυτική θεραπεία, μπορεί να παρηγορηθεί ότι καμία άλλη θεραπεία δεν θα πετύχαινε τίποτα.

Ε. Θα θέλατε ασφαλώς να με ρωτήσετε για την πιθανότητα πρόκλησης βλάβης με την χρήση της ψυχανάλυσης. Μπορώ να σας πω, αν θέλετε να κρίνετε με ουδετερότητα όπως θα κάνατε και με άλλες θεραπευτικές μεθόδους, θα πρέπει να συμφωνήσετε μαζί μου ότι μια αναλυτική θεραπεία που γίνεται με κατανόηση δεν μπορεί να προκαλέσει ζημιά στον ασθενή. Το αδαές κοινό, που συνηθίζει να αποδίδει τα πάντα που συμβαίνουν κατά την διάρκεια της θεραπείας στην θεραπεία, θα κρίνει διαφορετικά. Έτσι, δεν έχει περάσει πολύς καιρός από τότε που παρόμοιες κατηγορίες στράφηκαν κατά των εγκαταστάσεων υδροθεραπείας. Πολλοί ασθενείς που τους συστήθηκε να επισκεφτούν μια τέτοια εγκατάσταση υδροθεραπείας, ήταν επιφυλακτικοί, διότι είχαν κάποιον γνωστό, που είχε μπει σαν νευρωτικός και μέσα σε αυτές τρελάθηκε. Όπως θα υποψιάζεστε πρόκειται για περιπτώσεις αρχόμενης γενικής παράλυσης που θα μπορούσαν να είχαν σταλεί σε εγκατάσταση υδροθεραπείας στα αρχικά στάδια και εκδήλωσαν εκεί την φρενήρη εξέλιξη της κατάστασής τους ως την πλήρη εκδήλωση της ψυχικής διαταραχής· για το αδαές κοινό έφταιγε το νερό σαν εκείνο που προκάλεσε την λυπηρή εξέλιξη. Όταν πρόκειται για καινούργιες περιπτώσεις ασθενών, ακόμα κι οι ιατροί δεν εξαιρούνται τέτοιων περιπτώσεων εσφαλμένης κρίσης. Θυμάμαι κάποτε που έκανα την προσπάθεια ψυχοθεραπείας στην περίπτωση μιας γυναίκας που είχε περάσει το μεγαλύτερο μέρος της ζωής της σε εναλλασσόμενες καταστάσεις μανίας και μελαγχολίας. Ανέλαβα την περίπτωση στο κλείσιμο ενός κύκλου μελαγχολίας και για δύο εβδομάδες τα πράγματα φαινόταν να πηγαίνουν καλά· στην τρίτη εβδομάδα ήμασταν ήδη στην αρχή της επόμενης φάσης μανίας. Σίγουρα ήταν μια αυθόρμητη μεταβολή της εικόνας της ασθένειας, αφού δύο εβδομάδες δεν είναι αρκετός χρόνος για να τροποποιήσει κάτι η ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία. Όμως, ο εξαίρετος ιατρός (που έχει πεθάνει σήμερα) που ήρθε να δει την ασθενή μαζί μου δεν μπόρεσε να συγκρατήσει την επισήμανση, ότι αυτή η «επιδείνωση» οφείλεται μάλλον στην ψυχοθεραπεία. Είμαι απόλυτα πεπεισμένος ότι κάτω από άλλες περιπτώσεις θα είχε διατηρήσει μια διαφορετική στάση.

ΣΤ. Τέλος, κύριοι, πρέπει να ομολογήσω ότι  δεν γίνεται να διατηρήσω το ενδιαφέρον σας για το θέμα της ψυχοθεραπείας χωρίς να σας αποκαλύψω σε τι συνίσταται η θεραπεία και σε τι βασίζεται. Ωστόσο, πρέπει να το κάνω μόνο με μια σύντομη αναφορά. Αυτή η θεραπεία βασίζεται στην αναγνώριση ότι ασυνείδητες παραστάσεις – καλύτερα: η ασυνείδητη φύση συγκεκριμένων ψυχικών διαδικασιών – αποτελούν την άμεση αιτία των νοσηρών συμπτωμάτων. Μοιραζόμαστε αυτήν την πεποίθηση με την Γαλλική Σχολή (του Janet), η οποία όμως, αποδίδει το υστερικό σύμπτωμα σε μια ασυνείδητη idée fixe, κάτι που όμως συνδέεται με μια υπερβολική σχηματοποίηση. Μην φοβάστε όμως, ότι έτσι θα εισέλθουμε στα βάθη των πιο σκοτεινών φιλοσοφιών. Το ασυνείδητο της ψυχανάλυσης δεν ταυτίζεται με το ασυνείδητο των φιλοσόφων, και επιπλέον, οι περισσότεροι φιλόσοφοι δεν θέλουν να ξέρουν τίποτα για «ασυνείδητες ψυχικές διαδικασίες». Αν ωστόσο, κοιτάξει κανείς το θέμα από την δική μας οπτική θα δείτε ότι η μετάφραση του ασυνειδήτου υλικού σε συνειδητό θα πρέπει να ακολουθείται από μια διόρθωση της απόκλισης από το φυσιολογικό και να άρει τον καταναγκασμό που επηρεάζει την ψυχική τους ζωή. Διότι η συνειδητή δύναμη του νου ελέγχει μόνο τις συνειδητές ψυχικές διεργασίες, και κάθε ψυχική παρόρμηση πηγάζει από το ασυνείδητο. Δεν χρειάζεται να φοβάστε ποτέ ότι ο ασθενής θα ζημιωθεί από την αιφνιδιαστική αποκάλυψη που συνοδεύει την είσοδο του ασυνειδήτου υλικού στο συνειδητό, διότι μπορείτε να βασιστείτε στην θεωρία ότι η σωματική και συναισθηματική επίδραση της διέγερσης που γίνεται συνειδητή δεν μπορεί ποτέ να είναι τόσο έντονη όπως είναι η ασυνείδητη. Εν τέλει ελέγχουμε τις διεγέρσεις μας αποκλειστικά μέσω των συνειδητών ψυχικών διεργασιών που είναι και αυτές με την υψηλότερη διαφοροποίηση.

Μπορείτε όμως να χρησιμοποιήσετε και μια ακόμα οπτική για την κατανόηση της ψυχαναλυτικής θεραπείας. Η αποκάλυψη και μετάφραση του ασυνειδήτου συμβαίνει υπό την συνεχή αντίσταση από την πλευρά του ασθενούς. Η ανάδυση αυτού του ασυνειδήτου συνδέεται με δυσφορία[12], και εξαιτίας αυτής της δυσφορίας δέχεται συνεχώς νέα απώθηση. Παρεμβάλλεστε, λοιπόν, σε αυτήν την σύγκρουση που υπάρχει στην ψυχική ζωή του ασθενούς· αν καταφέρετε να φέρετε τον ασθενή στο σημείο να αποδεχθεί κάτι εξαιτίας καλύτερης εναισθησίας, κάτι που απωθούσε ως εκείνη την στιγμή λόγω της αυτόματης ρύθμισης από την αρχή της δυσφορίας, έχετε καταφέρει ένα κομμάτι (ψυχο-)εκπαίδευσης για αυτόν. Διότι πρόκειται για εκπαίδευση όταν καταφέρνετε έναν άνθρωπο που δεν του αρέσει να αφήνει το κρεβάτι του νωρίς το πρωί, να τον κινητοποιήσετε να το κάνει. Υπ’ αυτήν την έννοια μπορεί να κατανοηθεί ολόκληρη η ψυχανάλυση σαν μια εκ-των-υστέρων εκπαίδευση για την υπέρβαση εσωτερικών αντιστάσεων. Όμως, αυτή η εκ-των-υστέρων εκπαίδευση των νευρωτικών πουθενά δεν είναι πιο αναγκαία απ’ ό,τι αφορά στο ψυχικό στοιχείο στην σεξουαλική τους ζωή. Ο πολιτισμός και η ανατροφή έχουν επιφέρει την μεγαλύτερη αρνητική επίδραση σε αυτό το πεδίο, κι αυτό είναι το σημείο, όπως θα σας δείξει η εμπειρία, όπου βρίσκονται και οι αιτιολογίες των νευρώσεων που επιδέχονται κάποιας επίδρασης· το άλλο αιτιολογικό στοιχείο, ο ιδιοσυστασιακός παράγοντας, είναι κάτι σταθερό και αμετάβλητο. Από αυτό προκύπτει όμως και μια σημαντική απαίτηση για τον ιατρό: όχι μόνο πρέπει να διαθέτει έναν σταθερό χαρακτήρα[13], πρέπει παράλληλα να έχει ξεπεράσει σαν άτομο την ανάμιξη της λαγνείας με την σεμνοτυφία, που αποτελούν δυστυχώς τους τρόπους με τους οποίους οι περισσότεροι αντιμετωπίζουν συνήθως τα σεξουαλικά προβλήματα.

Ίσως, εδώ είναι το σημείο για μια ακόμα επισήμανση. Γνωρίζω ότι στους ευρύτερους κύκλους έχει γίνει γνωστό πόσο τονίζω τον ρόλο της σεξουαλικότητας στην ανάπτυξη των ψυχονευρώσεων. Γνωρίζω όμως επίσης, ότι οι περιορισμοί και οι συγκεκριμένες εξειδικεύσεις δεν προσφέρουν κάτι στο ευρύ κοινό· το πλήθος έχει πολύ λίγο χώρο στο νου του και κρατάει από μια δήλωση μονάχα έναν ωμό πυρήνα δημιουργώντας μια ακραία θέση την οποία μπορεί να θυμάται εύκολα. Μπορεί να ισχύει και για κάποιους ιατρούς, ότι αυτό που θεωρούν πως είναι ο πυρήνας της διδασκαλίας μου, ότι οι νευρώσεις οφείλονται σε σεξουαλική στέρηση. Όμως, σήμερα η κοινωνία μας δεν στερεί τέτοιες δυνατότητες από τα άτομα. Επομένως, δεν θα ήταν ευκολότερο να στοχεύει κανείς άμεσα στην ανάρρωση συστήνοντας σεξουαλική δραστηριότητα σαν θεραπευτικό μέτρο, αντί να ακολουθεί κανείς την κοπιαστική παράκαμψη της ψυχικής θεραπείας. Αν ήταν δικαιολογημένο δεν θα ήξερα τι θα με έκανε να καταπιέσω μια τέτοια παρότρυνση. Αλλά τα πράγματα έχουν διαφορετικά. Η σεξουαλική ανάγκη και στέρηση είναι απλώς ο ένας παράγοντας που παίζει έναν ρόλο στον μηχανισμό της νεύρωσης· αν ήταν ο μόνος, τότε το αποτέλεσμα δεν θα ήταν ασθένεια αλλά ασωτία. Ο έτερος, βασικός, παράγοντας που επίσης ξεχνιέται συχνά, είναι η αποχή του νευρωτικού από την σεξουαλικότητα, η ανικανότητά τους στον έρωτα, εκείνο το ψυχικό χαρακτηριστικό που έχω αποκαλέσει «απώθηση». Η ψυχική ασθένεια δεν ξεσπάει πριν προκύψει μια σύγκρουση ανάμεσα στις δύο τάσεις και για αυτόν τον λόγο, το να συστήσει κανείς σεξουαλική δραστηριότητα σε μια νεύρωση μπορεί μόνο πολύ σπάνια να περιγραφεί σαν μια καλή συμβουλή.

Επιτρέψτε μου να κλείσω με αυτήν την αμυντική παρατήρηση. Θέλουμε να ελπίζουμε ότι το ενδιαφέρον σας για την ψυχοθεραπεία, όταν ελευθερωθεί από την όποια εχθρική προκατάληψη, μπορεί να μας στηρίξει στο εγχείρημά μας να πετύχουμε στην αντιμετώπιση ακόμα και σοβαρών περιπτώσεων ψυχονεύρωσης.

---

[1] Ο Freud αναφέρεται σε μια σειρά τριών διαλέξεων πάνω στην υστερία που έδωσε στον ιατρικό σύλλογο της Βιέννης στις 14-21-28. Οκτωβρίου 1895, δηλαδή, 9 χρόνια νωρίτερα. Αυτές δεν δημοσιεύτηκαν ποτέ από τον ίδιο, αν και αναφέρονται πλήρως τα ιατρικά περιοδικά της Βιέννης. Είχε μιλήσει πάνω σε παρόμοιο θέμα, για την αιτιολογία της υστερίας, έναν χρόνο αργότερα (στις 2. Μαΐου 1896) μπροστά στην ένωση των Νευρολόγων και Ψυχιάτρων, και τα 8 χρόνια που αναφέρονται στο κείμενο μπορεί να σχετίζονται με μια σύγχυση ανάμεσα στις δύο περιστάσεις.

[2] …. psychischer Traumen durch Zurückhaltung von Affekt, psychical traumas owing to retention of affect

[3] … dem ärztlichen Leser des Buches, … medical readers of the book

[4] Βιβλίο αναφοράς του συνόλου των ψυχοθεραπειών [1897]

[5] … gläubige Erwartung, … expectation coloured by faith

[6] »Ich weiß, das Physikalische, Wirkt öfters aufs Moralische.«

[7] Προσθετικά/(συγ-)καλυπτικά

[8] αφαιρετικά

[9] … that the patient will make him a present of his secrets, … daß ihm der Kranke seine Geheimnisse entgegenbringen wird

[10] … or perhaps that he is looking for salvation in some sort of confession or confidence, … oder sucht das Heil in irgendeiner Art von Beichte oder Anvertrauen

[11] quickly, safely and pleasantly

[12] Unlust, un-pleasure

[13] das Moralische versteht sich ja von selbst: «Σε ό,τι αφορά την ηθική αυτό εννοείται» από το έργο Auch Einer του Vischer, όπου η συγκεκριμένη έκφραση λέγεται από το κεντρικό πρόσωπο.