Η Θεραπεία των Ψυχικών Διαταραχών με την χρήση φαρμάκων [β’ μέρος]

Συνεχίζοντας τις σκέψεις που αναπτύχθηκαν στο προηγούμενο άρθρο, θα θέλαμε σήμερα να ασχοληθούμε με το ερώτημα της φαρμακολογικής αντιμετώπισης των ψυχικών διαταραχών εξετάζοντας γενικά ζητήματα που αφορούν αυτές τις θεραπείες.

Τα κυριότερα ερεθίσματα προέρχονται τόσο από την μελέτη των ειδικών βιβλίων αναφοράς που υπάρχουν πάνω στο θέμα της ψυχοφαρμακολογίας (όπως είναι αυτά των Stahl και Nemeroff αποτελούν βιβλία αναφοράς) που εκτιμώ ότι ο κάθε ψυχίατρος θα πρέπει να έχει μελετήσει προσεκτικά (ή κάποιο αντίστοιχου επιπέδου ειδίκευσης) για να νιώθει ασφαλής ότι έχει κατανοήσει ικανοποιητικά τον μηχανισμό δράσης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική όσο και από την καθημερινή εμπειρία του ιατρείου για πάνω από 10 χρόνια.

1^ο θέμα: Πότε πάει κανείς στον ψυχίατρο? Γιατί να κάνει κανείς παραπομπή στον ψυχίατρο?

Έχω αναφερθεί και αλλού στο ζήτημα ότι μόνο ο ειδικός ψυχίατρος είναι αρμόδιος να χορηγήσει φάρμακα της ειδικότητάς του. Φυσικά μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις που ο παθολόγος, ο καρδιολόγος ή ο γαστρεντερολόγος (ή άλλος) μπορεί να «διαγνώσει κάτι».

Αν και είναι πιο λογικό να παραπέμψει εξαρχής τον ασθενή στον ψυχίατρο, εκτιμώ ότι είναι ένδειξη επιστημονικής σοβαρότητας να το πράξει τουλάχιστον μετά την πρώτη απόπειρα που θα κάνει ο ίδιος και θα δει ότι το πρόβλημα παραμένει. Δεν θα ήθελα να φανταστώ τι θα γινόταν αν ο ψυχίατρος συνταγογραφούσε αντιβιώσεις, ο νευρολόγος αντιϋπερτασικά, ο ΩΡΛ δερματικές αλοιφές κλπ.  

Ένας κατανοητός φόβος εδώ αφορά την φοβία του ιατρού ότι ο ασθενής θα τον «παρεξηγήσει». Η αλήθεια είναι ότι οι περισσότεροι ασθενείς που τελικά θα φτάσουν καθυστερημένα στον ειδικό νιώθουν θυμό για τους ιατρούς που δεν τους είχαν παραπέμψει νωρίτερα.

Το πρόβλημα όμως, είναι διπλό: υπάρχει μια τάση από την πλευρά του ασθενούς και υπάρχει μια «συμπληρωματική» τάση από την πλευρά του ιατρού.

Η τάση από την πλευρά του ασθενούς σχετίζεται με την δυσκολία του να «αναγνωρίσει» το σύμπτωμά του ως ψυχικό. Πολλές φορές το άγχος εμφανίζεται σωματοποιημένο με διάφορες παραλλαγές ενώ – παράλληλα – παρεμβαίνουν ψυχικές διεργασίες («άμυνες») που διαστρεβλώνουν περαιτέρω την δυνατότητα αναγνώρισης του συμπτώματος με την πραγματική του φύση. (Θα μιλήσουμε σε άλλο άρθρο για την «εκλογίκευση» ως βασικό αμυντικό μηχανισμό.) Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για το περιβάλλον (σύντροφος, σύζυγος, φίλος, γονιός κλπ).

Από την πλευρά του ιατρού υπάρχει τόσο μια δική του διεργασία εκλογίκευσης όσο και άλλα στοιχεία που αποτελούν συνολικά την δική του συμπληρωματική τάση. Χωρίς να θέλω να αναφερθώ καθόλου σε τυχόν ψυχοπαθητικές καταστάσεις από την πλευρά του ιατρού (που και αυτές δεν είναι καθόλου ασυνήθεις και σχετίζονται με την εκμετάλλευση της ασθένειας) θα ασχοληθώ με τα «σκοτώματα» (blind spots, Stekel 1907) του ιατρού που επηρεάζουν την ικανότητα αντίληψης ψυχολογικών φαινομένων. Ο ίδιος ο ιατρός που δεν έχει υποστεί καμία ειδική ψυχολογική εκπαίδευση ή θεραπεία βρίσκεται αντιμέτωπος με ένα ιδιαίτερα δύσκολο εγχείρημα: δουλειά του είναι να υποδέχεται τον πόνο και την δυστυχία των συνανθρώπων του. Αυθόρμητα κινητοποιεί τις δικές του άμυνες (ώριμες και ανώριμες, ανάλογα με την δομή της δικής του προσωπικότητας) και «προστατεύεται» από την αναγνώριση παθολογικών καταστάσεων που χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης. Αυτό σημαίνει ότι θα καθυστερήσει να «καταλάβει» ότι ο ασθενής που θεραπεύει για κάποια παθολογική αιτία μπορεί να έχει ένα ψυχολογικό θέμα που δεν μπορεί να χειριστεί ο ίδιος. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ίδιος ο ιατρός «κινδυνεύει» από τον αμυντικό μηχανισμό της άρνησης, της παντοδυναμίας κλπ αλλά το θύμα θα είναι ουσιαστικά ο ασθενής που θα αργήσει πολύ να παραπεμφθεί στον ειδικό.

2^ο θέμα: η αγωγή

Όταν ο ασθενής φτάσει στον ψυχίατρο αρχίζει το ουσιαστικότερο πρόβλημα. Ποια θα είναι η καταλληλότερη αγωγή. Σίγουρα, οι αγωγές στην ψυχιατρική διαφέρουν από εκείνες της σωματικής ιατρικής.

Θεωρούμε ότι υπάρχουν αρκετές ομοιότητες με τα φάρμακα της σωματικής ιατρικής και δεν υπάρχει αντικειμενικός λόγος να φοβόμαστε περισσότερο το φάρμακο του ψυχιάτρου. Για ποιο λόγο η αντιβίωση που δίνει ο πνευμονολόγος να είναι πιο ασφαλής από το αγχολυτικό?

Στην πραγματικότητα, η αντιβίωση είναι απείρως πιο επικίνδυνη (κι ο πνευμονολόγος το γνωρίζει και για αυτόν τον λόγο συστήνει παράλληλα γαστροπροστασία).

Σίγουρα χρειάζεται προσοχή σε διάφορες σωματικές καταστάσεις όπου διάφορες συγχορηγήσεις «επιτρέπονται» ή όχι. Εδώ – όπως παντού – η καλή γνώση της φαρμακολογίας, της παθολογίας και της βιοχημείας σώζει τον ιατρό από λάθη.

3^ο θέμα: χρόνος έναρξης της δράσης

Πάγιο θέμα είναι ο χρόνος που απαιτείται ώσπου να δράσουν οι αγωγές. Εδώ, μια βασική αλήθεια είναι ότι τα αγχολυτικά αποτελέσματα εμφανίζονται άμεσα (σχεδόν) ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα αρχίζουν να υποχωρούν σταδιακά. Με δεδομένο ότι τα χρονικά διαστήματα που θα αναφερθούν είναι ενδεικτικά, μπορούμε να πούμε ότι τα αντικαταθλιπτικά χρειάζονται 10 μέρες για να ξεκινήσει η δράση τους, ενώ σε κλινικό επίπεδο διαπιστώνεται μείωση των «καταθλιπτικών δεικτών» στις 20-25 μέρες. Τα αντιψυχωσικά αποτελέσματα είναι αντίστοιχα πιο βραδεία καθώς πρόκειται για συμπτώματα πιο σοβαρής τάξης και υποδηλώνουν σοβαρότερη κατάσταση.

4^ο θέμα: η διάρκεια μιας θεραπείας

Εδώ υπάρχει ένα ακόμα ακανθώδες ζήτημα. Πόσο χρειάζεται να λαμβάνει κανείς μια φαρμακευτική αγωγή. Η απάντηση δεν είναι εύκολη. Στην περίπτωση μιας «απλής αγχώδους διαταραχής» μια θεωρητική απάντηση θα ήταν 6-9-12 μήνες. Ξέρω όμως ότι αυτή η απάντηση είναι μόνο εν μέρει σωστή.

Η αλήθεια είναι πιο περίπλοκη επειδή όλες οι ψυχικές καταστάσεις ΔΕΝ πέφτουν από τον ουρανό. Αναπτύσσονται σαν παραπροϊόντα της αλληλεπίδρασης του εξωτερικού κόσμου του ασθενούς με όλα όσα συνιστούν την προσωπικότητά του …

Με άλλα λόγια, ενώ μια αντιβίωση σκοτώνει το μικρόβιο (ή τουλάχιστον θεωρητικά αυτό είναι που θέλει να πετύχει ο ιατρός με το αντιβιωτικό) ενώ το αντικαταθλιπτικό δεν έχει κάποιο μικρόβιο να σκοτώσει. Αυτό σημαίνει ότι η «κατάθλιψη» σαν κατάσταση μοιάζει περισσότερο με την υπέρταση ή τον διαβήτη (ή κάθε άλλη χρόνια νόσο). Η θεραπεία έχει στόχο την ανακούφιση από τα συμπτώματα κι όχι την εκρίζωση της νόσου.

Το παραπάνω είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί διότι πολύ ασθενείς (αν όχι οι περισσότεροι) έχουν την τάση να διακόπτουν την αγωγή μόλις αισθανθούν λίγο καλύτερα και δυστυχώς αυτή η τάση ενισχύεται και από πολλούς ιατρούς.

Η εμπειρία δείχνει γενικά ότι όταν μετά την ύφεση μιας οξείας συμπτωματολογίας, ο ασθενής ακολουθήσει κάποια ψυχοθεραπεία θα έχει γενικά καλύτερη πρόγνωση. Διαφορετικά, οι ψυχικές καταστάσεις θα υποτροπιάσουν αργά ή γρήγορα. Κι ο λόγος είναι ο προφανής, αν σκεφτούμε τον τρόπο με τον οποίο εμφανίστηκε το πρόβλημα εξαρχής: μέσα από την ζωή του ασθενούς.

5^ο θέμα: η παρακολούθηση

Το ορθότερο είναι στις αρχικές φάσεις να συστήνεται μια περίοδος παρακολούθησης με σχετικά μικρά κενά, δηλαδή, σε μέτρια βαριές καταστάσεις απαιτείται μια επανεξέταση ανά 2-3 εβδομάδες.

Ύστερα από την σταθεροποίηση αυτό το διάστημα μπορεί να αυξηθεί σε 4-5 εβδομάδες για τους πρώτους 6 μήνες.

Στην συνέχεια η παρακολούθηση μπορεί να είναι πιο αραιή, αν και δεν νομίζω ότι ενδείκνυται να είναι αραιότερη από μία φορά στους 3 μήνες.

Ειδικά σε υποτροπιάζουσες καταστάσεις πρέπει να επιστήσει κανείς την προσοχή (στον πάσχοντα ή/και στους συγγενείς) ότι μια υποτροπή θα είναι πολύ χειρότερη από τον κόπο των περιοδικών επισκέψεων.

Σε ψυχωτικές καταστάσεις (που γενικά είναι πιο σπάνιες) οι χρόνοι ποικίλουν καθώς η ίδια η αρχική κατάσταση είναι πιο πολύπλοκη σε όλα τα επίπεδα. Γενικά πρέπει να αποδεχτούμε ότι οι προγνώσεις είναι βελτιωμένες συγκριτικά με το παρελθόν. Όμως, η αλήθεια είναι ότι το πρόβλημα της θεραπείας μπορεί να το κατανοήσει κανείς μόνο όταν λάβει υπόψη του και το μέγεθος του προβλήματος της ίδιας της νόσου που καλείται να θεραπεύσει.

Ένα ειδικό κεφάλαιο αποτελούν οι άνοιες (αγγειακές, τύπου Alzheimer, της νόσου του Parkinson και άλλες σπανιότερες). Θα αναφερθούμε σε αυτές σε μελλοντικό άρθρο.

Συμπερασματικά:

Αν κοιτάξει κανείς τα πέντε θέματα που θίξαμε σε αυτό το άρθρο γίνεται κατανοητό ότι η κατάσταση είναι κάθε άλλο παρά σαφής. Αυτό είναι λογικό αν σκεφτούμε ότι μιλάμε για κάτι τόσο περίπλοκο όσο είναι ο ψυχισμός αλλά δεν παύει να είναι … ανεπιθύμητο αφού πάντα προτιμούμε τις σαφείς καταστάσεις. Επομένως απαιτείται ο ειδικός ψυχίατρος να διαθέτει μια πλούσια γκάμα γνώσεων που ξεκινούν από την διαγνωστική ακρίβεια στην προσέγγιση, την ακριβή γνώση πολλών φαρμακολογικών ιδιαιτεροτήτων, την συνθετική ικανότητα ώστε να ταιριάξει στην σκέψη του πολλά δεδομένα που προέρχονται από εντελώς διαφορετικές εννοιολογικές περιοχές (κλινικά συμπτώματα, ψυχολογική οργάνωση, δομή προσωπικότητας, δυναμική κατανόηση, φαρμακολογικά δεδομένα, βιοχημικές λειτουργίες κλπ) και μια αρκετά ακέραια προσωπικότητα που θα του επιτρέψει να αντέξει όλες τις αντίξοες συνθήκες της εργασίας του.

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής

Πλ. Ανεξαρτησίας 1

2710-221466

Email: bournakasal@gmail.com

http://bournakasalexis-psychoanalysis.blogspot.gr

Η Θεραπεία των Ψυχικών Διαταραχών με την χρήση φαρμάκων [α’ μέρος]

Μιλώντας για τις θεραπείες των ψυχικών διαταραχών πρέπει να ξεκινήσουμε κάνοντας πρώτα κάποιες διευκρινήσεις και αποσαφηνίσεις.

Κατ’ αρχήν με τον όρο διαταραχή πρέπει να πούμε ότι εννοούμε εκείνη την κατάσταση που ήταν ο λόγος προσέλευσης του ατόμου (αν και μπορεί να μην συμπίπτουν απόλυτα ο λόγος προσέλευσης κι η διαταραχή που τελικά αντιμετωπίζεται θεραπευτικά, θα το εξηγήσουμε αυτό αργότερα).

Ας πούμε αδρά ότι υπάρχουν δύο άξονες θεραπείας: ο άξονας της φαρμακοθεραπείας και εκείνος της ψυχοθεραπείας. Στο παρόν κείμενο θα περιοριστούμε σε σύντομες  αναφορές σχετικά με τους φαρμακευτικούς τρόπους αντιμετώπισης των ψυχικών διαταραχών.

Α. Γενικά

Η ουσιαστική φαρμακευτική αντιμετώπιση των ψυχικών διαταραχών αποτελεί ουσιαστικά ένα επίτευγμα του 20^ου αιώνα. Από – σχεδόν – συμπτωματικές παρατηρήσεις άρχισαν να εισάγονται τα πρώτα φάρμακα στην ψυχιατρική την δεκαετία του 1950-60 και σταδιακά άρχισαν να μελετώνται καλύτερα ώσπου να φτάσουμε στην μεγάλη εξάπλωση του 1990 και 2000. Σε αυτό το διάστημα των 15-20 ετών φτάσαμε στο σημείο που βρισκόμαστε περίπου σήμερα που είναι περίπου το ίδιο τα 10 τελευταία χρόνια οπότε και δεν έχουμε ιδιαίτερα θεαματικές αλλαγές στα υπάρχοντα σκευάσματα.

B. Ειδικά θέματα φαρμακολογίας:

Τα ειδικά ζητήματα που αφορούν την φαρμακευτική αντιμετώπιση των ψυχικών διαταραχών περιγράφονται σε ειδικά εγχειρίδια· δεν θα επιχειρήσουμε να τα υποκαταστήσουμε. Θα προσπαθήσουμε όμως να δώσουμε μια σύντομη περιγραφή της λογικής που διέπει τις φαρμακολογικές θεραπείες που είναι διαθέσιμες.

Ένας βασικό διαχωρισμός αφορά τις κατηγορίες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική θεραπεία. Αυτές είναι

1.      Αγχολυτικά: κυρίως μιλάμε για εκείνα τα φάρμακα που λειτουργώντας στα νευρωνικά κυκλώματα του εγκεφάλου με βασική ουσία του GABA (γ-αμινοβουτυρικό οξύ) που είναι βασικά η ομάδα των βενζοδιαζεπινών. Τα πλέον χρησιμοποιούμενα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι η αλπραζολάμη (Xanax), η βρωμαζεπάμη (Lexotanil), η χλωραζεπάμη (Tranxene), λοραζεπάμη (Tavor), διαζεπάμη (Stedon).

a.    Ο τρόπος δράσης είναι παρόμοιος.

b.    Τα φάρμακα αυτά διαφέρουν κυρίως ως προς τον χρόνο εμφάνισης του μέγιστου αποτελέσματος και του χρονικού διαστήματος που διαρκεί το μέσο αποτέλεσμα του φαρμάκου (η αγχολυτική του δράση, δηλαδή).

2.      Υπναγωγά: σε αυτήν την κατηγορία υπάγονται κυρίως ισχυρές βενζοδιαζεπίνες Halcion, Loramet, Normison, καθώς και η ομάδα Ζ (Sonata, Stilnox, Imovane). Χρησιμοποιούνται και άλλα φάρμακα που με έμμεσο τρόπο υποβοηθούν τον ύπνο του ασθενούς. Τα κυριότερα προβλήματα που εμφανίζουν τα υπναγωγά σχετίζονται με την κατάχρησή τους καθώς οι διαταραχές του ύπνου «κρύβουν» κατά κανόνα μια αγχώδη ή καταθλιπτική (ή και, ψυχωτική) κατάσταση. Έτσι, όταν χορηγούνται από τον μη-ειδικό ιατρό συχνά συνταγογραφούνται ενώ παραμελείται η αντιμετώπιση της γενεσιουργού κατάστασης. Θα ήταν σαν ο παθολόγος να χορηγεί μόνο αντιπυρετικά ενώ χρειάζεται να χορηγήσει και αντιβίωση για την αντιμετώπιση κάποιας παθολογικής κατάστασης.

3.      Αντικαταθλιπτικά φάρμακα: σήμερα χρησιμοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά και μόνο σποραδικά βλέπουμε πλέον συνταγογραφήσεις των παλαιοτέρων Anafranil, Tofranil, Minitran.

Τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά διακρίνονται στα SSRI’s (Ladose, Zoloft, Seroxat, Seropram, Entact) και στα SNRI’s (Efexor, Cymbalta) καθώς και σε μερικά άτυπα (Remeron, Trittico, Valdoxan, Μελατονίνη, κα). 

Ο βασικός λόγος για αυτό είναι κυρίως το πραγματικό γεγονός ότι τα νεώτερα φάρμακα είναι ασφαλέστερα (κι όχι τόσο ότι είναι αποτελεσματικότερα). Ο χαρακτηρισμός «αντικαταθλιπτικά» είναι – ουσιαστικά μιλώντας – ατυχής. Καθώς, σε ό,τι αφορά τον μηχανισμό δράσης αυτών των φαρμάκων είναι εξαιρετικά δύσκολο να καθοριστεί εκείνη η μεταβατική ζώνη όπου μια σειρά από κυτταρικές λειτουργίες (όπως η αύξηση της επαναπρόσληψης σεροτονίνης +/- νορ-αδρεναλίνης στον μετασυναπτικό νευρώνα) οδηγούν στην προοδευτική αλλαγή της συναισθηματικής κατάστασης του ατόμου που λαμβάνει ένα φάρμακο. Στην πράξη όμως αυτό ισχύει έστω και αν δεν ξέρουμε να προσδιορίζουμε με ακρίβεια τον μηχανισμό. Έτσι εξηγείται γιατί πολλοί ασθενείς προσέρχονται αναφέροντας «απλώς κάποιο μικρό πρόβλημα αϋπνίας» συχνά λαμβάνουν σαν οδηγία να κάνουν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά (στο βαθμό που ο ιατρός εκτιμά ότι η πραγματική αιτία του άγχους είναι βαθύτερη και χρήζει φαρμακευτικής αγωγής.

4.      Αντιψυχωτικά (ή νευροληπτικά, κλασσικά ή νεώτερα): Εδώ υπάγονται τα κλασσικά φάρμακα με κυριότερο εκπρόσωπο το Aloperidin, Stelazine, κλπ καθώς και τα νεώτερα Risperdal, Zyprexa, Abilify, Geodon, Leponex, Seroquel. Το επιστημονικό υπόβαθρο για την χρήση αυτών των φαρμάκων είναι η θεωρία ότι διάφορα ψυχικά συμπτώματα ψυχωτικού τύπου (παρερμηνείες, παραισθήσεις, παραληρητικές ιδέες, ακουστικές ψευδαισθήσεις, καθώς και έντονα παρορμητικές συμπεριφορές) σχετίζονται με την αυξημένη ντοπαμινεργική δράση στον εγκέφαλο.

5.      Σταθεροποιητές της διάθεσης: Tegretol, Depakine, Lamictal, Trileptal, Topamac, Milithin-Lithiofor. Τα φάρμακα αυτά «εισήχθησαν» από την νευρολογία (εκτός του λιθίου) όπου είχαν χρησιμοποιηθεί σαν αντι-επιληπτικά. Η χρήση τους στην ψυχιατρική δικαιολογείται μετά την διατύπωση των θεωριών της σταθεροποίησης της λειτουργίας των νευρωνικών κυκλωμάτων

Ύστερα από τα παραπάνω φαίνεται ότι το τοπίο δεν είναι απλό. Φυσικά, η βασική εκπαίδευση του ψυχιάτρου στην ψυχοφαρμακολογία αποτελεί ένα κεντρικό σημείο κατά την διάρκεια της ιατρικής ειδικότητας και αποτελεί ένα ουσιώδες και χρήσιμο μέσον στην αντιμετώπιση του βαριά ψυχικά πάσχοντος.

Πρέπει όμως να θυμόμαστε ταυτόχρονα, ότι

1.    Τα φάρμακα δεν ταιριάζουν σε όλους

2.    Το ποσοστό του γενικού πληθυσμού που χρειάζεται την ψυχοφαρμακολογία δεν πρέπει να συγχέεται με άλλους παράγοντες που ευνοούν την χρήση της φαρμακοθεραπείας έναντι άλλων μεθόδων αντιμετώπισης  των ψυχικών καταστάσεων.

3.    Η καλή γνώση της φαρμακολογίας είναι αρμοδιότητα του ειδικού ψυχιάτρου. Εδώ διαπιστώνεται το «γνωστό ελληνικό παράδοξο» να συνταγογραφούνται (ως το πρόσφατο παρελθόν) τα αντικαταθλιπτικά από κάθε λογής ειδικότητα … Το φαινόμενο αυτό χρήζει ξεχωριστής μελέτης …

Περισσότερα για αυτά τα ζητήματα θα αναπτυχθούν σε άλλο άρθρο.

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής

Πλ. Ανεξαρτησίας 1

2710-221466

Email: bournakasal@gmail.com

http://bournakasalexis-psychoanalysis.blogspot.gr