ΆΝΟΙΑ: [β’ μέρος] Διαφορική διάγνωση – Θεραπεία - Πρόγνωση

Συνεχίζοντας την ανάπτυξη του θέματος Άνοιες θα ασχοληθούμε στο παρόν άρθρο με τα ζητήματα που αφορούν την Διαφορική Διάγνωση, την Θεραπεία και την Πρόγνωση.

Διαφορική Διάγνωση:

Αυτή περιλαμβάνει ουσιαστικά – σε κλινικό επίπεδο – τον αποκλεισμό κάποιων οξέων οργανικών καταστάσεων που προκαλούν ψυχικές διαταραχές (κάτι που γενικά είναι εύκολο και προκύπτει από μια προσεκτική λήψη του ιατρικού ιστορικού και συμπληρώνεται από ιατρικές εξετάσεις) αλλά περισσότερο από αγχώδεις και καταθλιπτικές καταστάσεις.

Ένας γενικός κανόνας είναι η ηλικία του ασθενούς. Η κλινική εμπειρία μας έχει δείξει ότι όταν το άτομο είναι πάνω από 65-70 χρόνων, η διάγνωση της άνοιας πρέπει να είναι πάντα στο νου μας, έστω κι αν η αρχική μας εντύπωση είναι ότι μοιάζει να λειτουργεί φυσιολογικά σε ό,τι αφορά τις καθημερινές του ανάγκες.

Εδώ πρέπει ο ιατρός να έχει υπόψη του ότι οι συγγενείς που συνοδεύουν τον ασθενή συχνά «δεν θέλουν να ακούσουν» την διάγνωση της άνοιας κάτι που ευνοεί από την πλευρά του ιατρού να σκεφτεί περισσότερο την διάγνωση κάποιας συναισθηματικής διαταραχής (κατάθλιψη). Αυτό ισχύει ακόμα περισσότερο, αν ο ασθενής έχει ένα ιστορικό κατάθλιψης στην ζωή του, ή υπάρχει κάποιο πρόσφατο ψυχοτραυματικό γεγονός στο ιστορικό.

Είναι αλήθεια ότι πολλά κλινικά στοιχεία είναι κοινά (καταθλιπτικόμορφη συμπεριφορά, μειωμένη εκφραστικότητα κατά την επικοινωνία). Συχνά δεν υπάρχει άλλη λύση να «ευνοήσει» κανείς την διάγνωση της κατάθλιψης (που αναμφίβολα υπάρχει στα αρχικά στάδια της άνοιας) αλλά όταν θα διαπιστώσει ότι έχει περάσει ικανό χρονικό διάστημα αντικαταθλιπτικής θεραπείας (δηλαδή, ικανή δόση αντικαταθλιπτικού για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες) τότε θα πρέπει να αρχίσει να σκέφτεται την διάγνωση της άνοιας πιο σοβαρά.

Θεραπεία:

Πολλές φορές ακούμε εξαιρετικά απαισιόδοξες απόψεις – ακόμα και από ιατρούς – ότι δηλαδή δεν μπορεί να υπάρξει καμία θεραπεία αυτών των καταστάσεων.

Η αλήθεια είναι ότι παρότι δεν μπορούμε να αναστρέψουμε την διαδικασία έχουμε στην διάθεσή μας αρκετά μέτρα για να τροποποιήσουμε την πορεία των πραγμάτων. Άλλωστε, μια «δύσκολη» αλήθεια είναι ότι στην Ιατρική γενικώς θεραπεύουμε αποτελεσματικά μόνο εκείνες τις παθήσεις που οφείλονται σε σαφώς αιτιολογημένες παθολογικές διεργασίες. Για όλες τις υπόλοιπες έχουμε καταφέρει να αναπτύξουμε μεθόδους που αντιμετωπίζουν μια σειρά συμπτωμάτων που βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι μελέτες δείχνουν ότι η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία βελτιώνει την μεσομακροπρόθεσμη εξέλιξη των παθήσεων.

Η θεραπεία της άνοιας περιλαμβάνει τα ειδικά «αντι-ανοϊκά» σκευάσματα αλλά και την παράλληλη χρήση φαρμάκων της ψυχιατρικής όταν απαιτείται. Το δύσκολο κομμάτι της θεραπείας σχετίζεται με την ασάφεια της κλινικής εικόνας και το γεγονός ότι ένα μεγάλο μέρος της θεραπείας «πρέπει» να περάσει από τους συγγενείς του ασθενούς. Συχνά απαιτείται υπομονή από τους συγγενείς να αντέξουν ένα χρονικό διάστημα (ημερών ή και εβδομάδων μερικές φορές) ώσπου το σώμα του ασθενούς να ανταποκριθεί στην θεραπεία.

Η γενική μας εμπειρία δείχνει ότι η πολυφαρμακεία σε αυτές τις περιπτώσεις δεν βοηθά. Πρέπει να χρησιμοποιηθούν οπωσδήποτε τα ειδικά αντι-ανοϊκά φάρμακα (Aricept, Exelon, Reminyl και Ebixa ή και τα γενόσημα φάρμακα αυτών των πρωτότυπων σκευασμάτων). Κάποιες φορές έχει νόημα να δοκιμάζεται ένας συνδυασμός δύο φαρμάκων από διαφορετικές κατηγορίες και τα αποτελέσματα μπορεί να είναι θετικά.

Η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων έχει νόημα στα αρχικά στάδια ενώ μάλλον είναι περιττή σε βαρύτερες μορφές.

Συχνά απαιτείται η ενίσχυση με κατασταλτικά αντιψυχωσικά φάρμακα, ειδικά όταν στην κλινική εικόνα υπάρχουν ψευδαισθήσεις (οπτικές αλλά και ακουστικές) ή διαταραχές της συμπεριφοράς (επιθετικότητα) ή έντονες διαταραχές του ύπνου με την μορφή της αϋπνίας.

Αξίζει να αναφερθεί ότι στις ανοϊκές καταστάσεις η χρήση των αγχολυτικών φαρμάκων μάλλον πρέπει να αποφεύγεται διότι συχνά τα φάρμακα αυτά προκαλούν ή αυξάνουν την σύγχυση. Τυπικά, ενώ μπορεί αρχικά να φαίνεται ότι το άτομο βοηθιέται ύστερα από μερικές ώρες να εμφανίζεται έντονη σύγχυση που μπορεί να λάβει την μορφή παραληρήματος που θα κρατήσει πολλές ώρες και σχετίζεται με τις μειωμένες ικανότητες του εγκεφάλου του ανοϊκού ασθενούς να αντέξει (σε μεταβολικό επίπεδο) το φάρμακο.

Κάτι παρόμοιο – αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό – ισχύει και για την χρήση υπναγωγών: αυτά τα φάρμακα είναι ισχυρές βενζοδιαζεπίνες που αρκετές φορές χορηγούνται από μη-ειδικούς ιατρούς (ή ιατρούς άλλων ειδικοτήτων «έτσι, για να βοηθήσουν») ή συστήνονται από φαρμακοποιούς, φίλους και συγγενείς.

Συνήθως, ύστερα από ένα αρχικό στάδιο κατά το οποίο η θεραπεία μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη ακολουθούν τα επόμενα στάδια που είναι πιο ήπια και η θεραπεία είναι πιο ομαλή και η κλινική εικόνα δεν είναι τόσο θορυβώδης. 

Πρόγνωση:  

Η πρόγνωση της άνοιας ποικίλει. Υπάρχουν μορφές που θα έχουν μια ήρεμη – σταδιακή πορεία που με την κατάλληλη θεραπεία θα γίνει ακόμα πιο ήπια και η επιδείνωση θα αργήσει πάρα πολύ. Υπάρχουν δυστυχώς και άλλες μορφές που εξελίσσονται ταχύτερα και σχεδόν δεν απαντούν στην φαρμακευτική αγωγή.

Η φαρμακευτική αγωγή έχει δείξει ότι τις περισσότερες φορές δρα βοηθητικά στην πορεία της νόσου αν και δεν την αναστέλλει. Ίσως να βελτιώνει κάπως την πρόγνωση σε μακροπρόθεσμες μελέτες.

Ένας σημαντικός παράγοντας είναι αυτός της στάσης της οικογένειας. Ανάλογα με το περιβάλλον (μιλώντας για την Ελληνική επαρχία) εξαρτάται από τις ψυχικές αντοχές του περιβάλλοντος. Γενικά δεν χρειάζεται να πιέζεται ο ασθενής με άνοια. Όσο πιο δεκτικό είναι το περιβάλλον στο πρόβλημα που έχει εμφανιστεί τόσο καλύτερα εξελίσσονται τα πράγματα. Ακόμα κι όταν εμφανίζεται εμφανώς παράλογη ή παραληρητική συμπεριφορά είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται με ηπιότητα και ψυχραιμία. Συνήθως, όσο περισσότερο πιέζει το περιβάλλον τον ασθενή να «θυμηθεί» ή να «απορρίψει» μια παραληρητική ιδέα ή μια ψευδαίσθηση, τόσο αυτή δυναμώνει και αυξάνεται η σύγκρουση.

Από την διεθνή βιβλιογραφία αλλά και κυρίως από την δεκαετή εμπειρία έχουμε καταλήξει στην θέση ότι εκείνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να βοηθήσουμε τον ασθενή να έχει μια αξιοπρεπή ζωή όσο αυτό επιτρέπεται από την οργανική του νόσο. Έτσι, ο ιατρός μπορεί να βοηθήσει αρκετά με την φαρμακευτική αγωγή τον ίδιο τον ασθενή ενώ μπορεί να είναι ιδιαίτερα βοηθητικός στους συγγενείς και όλους όσους εμπλέκονται στην φροντίδα του ασθενούς. Εντέλει εκεί είναι που μια ρεαλιστική στάση του ιατρού θα επιφέρει περισσότερα αποτελέσματα καθώς μπορεί να υποστηρίξει τους συγγενείς στο δύσκολο έργο τους, να τους ανακουφίζει στις απορίες τους, να τους απαλλάσσει από άγχη και ενοχές που ενδέχεται να αισθανθούν. 

Αλέξης Μπουρνάκας, 

Ψυχίατρος - Ψυχοθεραπευτής

bournakasal@gmail.com

ΆΝΟΙΑ: [α’ μέρος] Κλινική εικόνα – διάγνωση

Αλέξης Μπουρνάκας

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής

Στο ‘α μέρος του Κεφαλαίου με τίτλο Άνοιες, θα ασχοληθούμε με την κλινική εικόνα και την διάγνωση ενώ στο β’ μέρος θα αναπτύξουμε περιληπτικά την διαφορική διάγνωση, την θεραπεία και την πρόγνωση.

Στην κλινική πράξη συναντούμε συχνά την κλινική εικόνα της άνοιας. Η άνοια είναι μια κλινική διάγνωση που τίθεται όταν διαπιστώνεται έκπτωση των διανοητικών λειτουργιών σε ένα άτομο που νωρίτερα είχε μια φυσιολογική ψυχοδιανοητική λειτουργία. Τυπικά, για την διάγνωση της άνοιας το άτομο πρέπει να είναι 65 ετών, διαφορετικά θα τεθεί η διάγνωση «πρώιμη άγνοια».

Η διάγνωση και η θεραπεία της άνοιας είναι έργο του Νευρολόγου ή του Ψυχιάτρου. Το δίλημμα «Ποιος είναι καταλληλότερος?» δεν απαντάται εύκολα. Εκτιμούμε ότι όταν προεξάρχουν τα νευρολογικά σημεία (κινητικά συμπτώματα, διαταραχές αισθητικότητας, διαταραχές ισορροπίας-βάδισης) ο Νευρολόγος είναι πιο αρμόδιος. Στην περίπτωση που επικρατούν οι διαταραχές από την ψυχική σφαίρα (διαταραχές της διάθεσης: κατάθλιψη-απόσυρση-άγχος, της αντίληψης: ψευδαισθήσεις, παραλήρημα, της ψυχοκινητικότητας: επιθετικότητα, παρορμητικότητα) τότε – λογικά – ο Ψυχίατρος είναι η καταλληλότερη επιλογή.

Κλινική εικόνα:

Η κλινική εικόνα της άνοιας εμφανίζει ποικιλομορφία από την μια αλλά για τον έμπειρο κλινικό είναι ταυτόχρονα και αρκετά τυπική.

Έτσι, είναι αρκετά χαρακτηριστική η εικόνα του ηλικιωμένου ασθενούς που προσέρχεται στο ιατρείο κατόπιν πίεσης των οικείων του (συνήθως είναι τα παιδιά που διαπιστώνουν ότι «κάτι δεν πάει καλά»). Οι συγγενείς περιγράφουν μια εικόνα απόσυρσης που πολλές φορές έχει ξεκινήσει μήνες νωρίτερα.

Το άτομο:  

·         έχει σταματήσει να συμμετέχει στις συνήθεις κοινωνικές δραστηριότητες,

·         έχει πάψει να παρακολουθεί τηλεόραση,

·         δείχνει «σαν να έχει κατάθλιψη»,

·         «μπερδεύεται κάποιες φορές, αλλά όχι πάντα»,

·         έχει χάσει την όρεξή του,

·         δεν κοιμάται καλά, «μερικές φορές μπορεί να μείνει άϋπνο και

·         χάνει πράγματα και ψάχνει όλο και συχνότερα αντικείμενα της καθημερινής ζωής (πορτοφόλι, κλειδιά, ρούχα).

·         Κάποιες φορές «λέει παράξενα πράγματα για τους γείτονες»,

·         «μια φορά την νύχτα που ξύπνησε ξαφνικά φαντάστηκε ότι κάποιος ήταν στο σπίτι και έδειχνε στο ταβάνι ‘να εκεί είναι’, αλλά την επόμενη μέρα ήταν καλά.

·         «Μερικές φορές γίνεται επιθετικός χωρίς λόγο» αλλά ύστερα από λίγο δεν θυμάται τίποτα για το συμβάν.

Τυπικά, η κλινική εικόνα επιδεινώνεται ύστερα από κάποιο σωματικό στρες, δηλαδή, μια χειρουργική επέμβαση, μια αναπνευστική λοίμωξη, ή κάποιο άλλο παθολογικό αίτιο παρά την άρτια αντιμετώπιση από τον αρμόδιο ιατρό. Οι ψυχικές καταπονήσεις, όπως θα ήταν ο θάνατος κάποιου συγγενικού προσώπου πολλές φορές αντιμετωπίζονται σαν να μην έχουν συμβεί.

Επίσης, πολύ συχνά, εμφανίζονται απότομες και σοβαρές επιδεινώσεις των συμπτωμάτων ύστερα μια αλλαγή των εξωτερικών συνθηκών διαβίωσης (πχ: μια μετακόμιση ή όταν το άτομο χρειάζεται να νοσηλευτεί για λίγο στο νοσοκομείο ή όταν απαιτείται αλλαγή του ατόμου που το φροντίζει).

Στην προσεκτική κλινική εξέταση διαπιστώνονται διαταραχές της μνήμης (κυρίως της άμεσης μνήμης που εμπλέκεται στην καταγραφή των αντιληπτικών ερεθισμάτων), της προσοχής και της συγκέντρωσης, του προσανατολισμού σε χώρο-χρόνο-πρόσωπα. Ειδικές μετρήσεις (όπως με την κλίμακα MMSE) θα δώσουν ακριβέστερες κλινικές εκτιμήσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σαν δείκτες παρακολούθησης. Στο ψυχικό επίπεδο, το συναίσθημα είναι συχνά καταθλιπτικό ή καταθλιπτικόμορφο χωρίς όμως να σπανίζει μια (ψευδο-) ευφορική εικόνα. Ο ευαίσθητος κλινικός θα διαπιστώσει κάποιου βαθμού απροσφορότητα του συναισθήματος ενώ επίσης αρκετά χαρακτηριστικό είναι ότι ο ασθενής προσπαθεί να κρύψει το γνωσιακά του ελλείμματα.

Αιτιολογία:  

Δεν είναι πολλά πράγματα γνωστά για την αιτιολογία των ανοϊκών συνδρομών.  Μάλλον είναι πιο εύκολο να πούμε με τι δεν σχετίζεται η εμφάνιση της άνοιας παρά με τους παράγοντες κινδύνου. Έτσι δεν συνδέεται σαφώς με την κληρονομικότητα, το φύλο, το κάπνισμα, άλλες ασθένειες κλπ.

Όταν σκεφτούμε τις άνοιες συνολικά σαν ασθένειες φθοράς (βλέπε αρτηριακή υπέρταση) κατανοούμε καλύτερα ότι σχετίζονται με την ηλικία και ως εκ τούτου είναι λογικό να βλέπουμε σήμερα πολύ συχνότερα τέτοιες κλινικές εικόνες καθώς όλο και περισσότεροι άνθρωποι ξεπερνούν την 7^η και 8^η δεκαετία της ζωής.

Οι κλινικές μορφές των ανοϊκών συνδρομών:  

Κλασσικά οι άνοιες διακρίνονται σε αγγειακές και μη-αγγειακές. Η διαφορά έγκειται στην υποκείμενη αιτία καθώς σε κλινικό επίπεδο οι διαφορές είναι ελάχιστες (έως μη-διαπιστώσιμες). Οι αγγειακές άνοιες θεωρούνται ότι οφείλονται σε διαταραχές της αγγειακής αιμάτωσης του εγκεφάλου. Παθολογοανατομικά διαπιστώνονται αλλοιώσεις των μικρών αγγείων του εγκεφάλου κάτι που έχει σαν αποτέλεσμα την ατροφία ολόκληρων περιοχών του. Οι μη-αγγειακές άνοιες (τύπου Alzheimer κλπ) είναι αυτές στις οποίες διαπιστώνεται μεν κλινικά ότι το άτομο έχει απωλέσει τις φυσιολογικές ψυχοδιανοητικές λειτουργίες αλλά στην αξονική και μαγνητική τομογραφία δεν διαπιστώνονται (πάντα) οι αλλοιώσεις που περιγράφονται σαν «εικόνα μικροισχαιμικής αγγειοπάθειας».

Τις περισσότερες φορές, όλες οι συνήθεις παρακλινικές εξετάσεις είναι «εντός φυσιολογικών ορίων» κάτι που δείχνει ότι το σώμα λειτουργεί σε γενικές γραμμές καλά.

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής 

bournakasal@gmail.com

Τα Δυναμικά της Μεταβίβασης

Ο Wilhelm Stekel (1911b) ασχολήθηκε πρόσφατα με το σχεδόν ανεξάντλητο θέμα της μεταβίβασης σε γενικές γραμμές σε αυτό το περιοδικό[1]. Στις επόμενες σελίδες, θα ήθελα να προσθέσω μερικές σημειώσεις για να εξηγήσω για ποιο λόγο η μεταβίβαση έρχεται αναγκαστικά στο προσκήνιο κατά την διάρκεια μιας ψυχαναλυτικής θεραπείας, και με ποιο τρόπο συμβαίνει να παίζει τον γνωστό της ρόλο.

Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι κάθε άτομο, μέσω της συνδυασμένης λειτουργίας της έμφυτης προδιάθεσης και των επιδράσεων που δέχεται κατά την διάρκεια των πρώτων ετών, έχει αποκτήσει μια χαρακτηριστική, προσωπική μέθοδο συμπεριφοράς στην ερωτική του ζωή – δηλαδή, στις προϋποθέσεις που θέτει για να ερωτευτεί, στα ένστικτα που ικανοποιεί και τους στόχους που θέτει στην πορεία.[2] Αυτό οδηγεί σε ό,τι μπορεί να περιγραφεί με τον όρο «στερεότυπη πλάκα» (ή πλάκες), που επαναλαμβάνεται συνεχώς, - συνεχώς επανατυπώνεται – στην πορεία της ζωής του ατόμου, στο βαθμό που το επιτρέπουν οι εξωτερικές επιδράσεις και η φύση των ερωτικών αντικειμένων που είναι προσιτά σε αυτόν· σαφώς, [αυτή η πλάκα] δεν είναι ανεπίδεκτη μεταβολών ανάλογα με την τρέχουσα εμπειρία. Τώρα, οι παρατηρήσεις μάς έχουν δείξει ότι μόνο ένα μέρος από αυτές τις ενορμήσεις που καθορίζουν την πορεία της ερωτικής ζωής έχει περάσει μέσα από την πλήρη διαδικασία ψυχικής ανάπτυξης. Αυτό το κομμάτι κατευθύνεται προς την πραγματικότητα, είναι στην διάθεση της συνειδητής προσωπικότητας, και σχηματίζει ένα μέρος αυτής. Ένα άλλο κομμάτι των λιβιδινικών ενορμήσεων έχει παρεμποδιστεί στην πορεία της ανάπτυξης· έχει παραμείνει σε απόσταση από την συνειδητή προσωπικότητα και από την πραγματικότητα, και είτε έχει παρεμποδιστεί από την επέκταση πέραν της φαντασίας, ή έχει παραμένει εξ ολοκλήρου στο ασυνείδητο και είναι άγνωστο στην συνειδητότητα του ατόμου. Αν η ανάγκη ενός ατόμου για αγάπη/έρωτα δεν ικανοποιείται πλήρως από την πραγματικότητα, είναι καταδικασμένος να προσεγγίζει κάθε καινούργιο άτομο που συναντά με λιβιδινικές προσδοκητικές ιδέες· κι είναι πολύ πιθανό ότι αμφότερα τα κομμάτια της λίμπιντο, δηλαδή, τόσο εκείνο που μπορεί να γίνει συνειδητό όσο και εκείνο που είναι ασυνείδητο, έχουν ένα μερίδιο στην διαμόρφωση αυτής της συμπεριφοράς.

Επομένως, είναι απόλυτα φυσιολογικό και κατανοητό ότι η λιβιδινική επένδυση κάποιου που είναι εν μέρει μη-ικανοποιημένος/του οποίου η ανάγκη για αγάπη έχει καλυφθεί μερικώς, δηλαδή, μια επένδυση που διατηρείται σε εγρήγορση την προσδοκία, θα κατευθυνθεί προς τον ιατρό με παρόμοιο τρόπο. Από την προηγούμενη υπόθεσή μας προκύπτει ότι αυτή η επένδυση μπορεί να καταφεύγει σε πρωτότυπα, θα προσκολληθεί σε μία από τις στερεότυπες πλάκες που διαθέτει το υποκείμενο· ή, για να το θέσω διαφορετικά, η επένδυση θα εισάγει τον ιατρό σε μια από τις ψυχικές «σειρές» που έχει ήδη διαμορφώσει ο ασθενής. Αν ο καθοριστικός παράγοντας σε αυτήν την εξέλιξη είναι το μορφοείδωλο του πατέρα, για να χρησιμοποιήσουμε τον ταιριαστό όρο του Jung (1911, 164), η έκβαση θα μοιάζει με τις πραγματικές σχέσεις του ασθενούς προς τον ιατρό του. Όμως, η μεταβίβαση δεν δεσμεύεται σε αυτό το συγκεκριμένο πρότυπο: μπορεί να εμφανιστεί πάνω στο πρότυπο του μορφοειδώλου της μητέρας ή του αδελφού. Τα χαρακτηριστικά της μεταβίβασης στον ιατρό, που ξεπερνάει σε ένταση και ποιότητα οτιδήποτε μπορεί να δικαιολογηθεί με βάση την λογική κατανόηση, κατανοούνται αν θυμόμαστε ότι ακριβώς αυτή η μεταβίβαση δεν έχει δημιουργηθεί μόνο με βάση της συνειδητές προσδοκητικές ιδέες αλλά και από εκείνες που έχουν μείνει μακριά από την συνείδηση ή είναι ασυνείδητες.

Δεν θα υπήρχε κάτι άλλο να συζητήσουμε ή να ανησυχήσουμε στην συμπεριφορά της μεταβίβασης, εάν δεν παρέμεναν δύο σημεία για αυτήν χωρίς επεξήγηση τα οποία έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την ψυχανάλυση. Πρώτον, δεν κατανοούμε για ποιο λόγο η μεταβίβαση είναι τόσο πιο έντονη στην ανάλυση με νευρωτικά άτομα απ’ ό,τι με νευρωτικά άτομα εκτός ανάλυσης· και δεύτερον, παραμένει ερώτημα για ποιο λόγο εμφανίζεται η μεταβίβαση στην ανάλυση ως η πιο ισχυρή αντίσταση στην θεραπεία, ενώ εκτός ανάλυσης πρέπει να θεωρείται ως το όχημα θεραπείας και η συνθήκη επιτυχίας. Διότι, η εμπειρία μας έχει δείξει ότι όταν αποτυγχάνει ο ελεύθερος συνειρμός του ασθενούς[3], το εμπόδιο μπορεί να αφαιρεθεί μέσω της διαβεβαίωσης ότι εκείνη την στιγμή κυριαρχείται από έναν συνειρμό που σχετίζεται με τον ίδιο τον ιατρό ή με κάτι που συνδέεται με εκείνον (και αυτό το δεδομένο μπορεί να επιβεβαιωθεί όσες φορές θέλουμε). Όταν δίδεται αυτή η πληροφορία, το εμπόδιο απομακρύνεται, ή η κατάσταση τροποποιείται από μία στην οποία οι συνειρμοί αποτυγχάνουν σε μία στην οποία συγκρατούνται. Εκ πρώτης μοιάζει να είναι ένα σημαντικό μειονέκτημα για την ψυχανάλυση ως μέθοδο ότι εκείνο που αποτελεί τον ισχυρότερο παράγοντα επιτυχίας αλλού να μετατρέπεται στο πιο ισχυρό μέσο αντίστασης. Ωστόσο, αν εξετάσουμε την κατάσταση από πιο κοντά, μπορούμε να απομακρύνουμε το πρώτο από τα δύο εμπόδια. Δεν ισχύει ότι η μεταβίβαση εμφανίζεται στην ψυχανάλυση με μεγαλύτερη ένταση και μικρότερη αναστολή απ’ ό,τι εκτός αυτής. Σε ιδρύματα όπου θεραπεύονται ψυχικά πάσχοντες με μη-αναλυτικά μέσα, παρατηρούμε ότι αναπτύσσεται η μεταβίβαση με τον πιο ισχυρό τρόπο και τις πλέον ανάξιες μορφές, φτάνοντας έως την ψυχική εξάρτηση, και επιπρόσθετα επιδεικνύοντας την σαφέστερη ερωτική απόχρωση. Η Gabriele Reuters, με την παρατηρητική της ικανότητα, περιέγραψε αυτό το φαινόμενο σε ένα εξαιρετικό βιβλίο[4] όταν δεν υπήρχε ακόμα η ψυχανάλυση· εκεί φανερώνεται η σαφέστατη εναισθησία για την φύση και την γένεση των νευρώσεων. Αυτά τα χαρακτηριστικά της μεταβίβασης πρέπει επομένως να αποδοθούν στην ίδια την νεύρωση κι όχι στην ψυχανάλυση.

Το δεύτερο πρόβλημα που αντιμετωπίζουμε – το πρόβλημα του για ποιο λόγο εμφανίζεται η μεταβίβαση στην ψυχανάλυση με την μορφή αντίστασης – δεν το έχουμε αγγίξει ακόμα· τώρα πρέπει να το προσεγγίσουμε πιο προσεκτικά.

Ας περιγράψουμε την ψυχολογική κατάσταση κατά την θεραπεία. Μια σταθερή και αμετάβλητη προϋπόθεση για την έναρξη μιας ψυχονεύρωσης είναι η «ενδοστρέφεια» της λίμπιντο[5], ένας επιτυχημένος όρος του Jung[6]. Δηλαδή: το κομμάτι της λίμπιντο που μπορεί να εισέλθει στην συνείδηση/να γίνει συνειδητό και κατευθύνεται προς την πραγματικότητα περιορίζεται, και το κομμάτι που κατευθύνεται μακριά από την πραγματικότητα και είναι ασυνείδητο, και το οποίο ανήκει στο ασυνείδητο, παρ’ όλο που ακόμα ενδέχεται να θρέφει της φαντασιώσεις του υποκειμένου, αυξάνεται αναλογικά. Η λίμπιντο (είτε εν μέρει ή εν όλω) έχει εισέλθει σε μια παλινδρομική πορεία και έχει αναβιώσει τα παιδικά μορφοείδωλα του υποκειμένου.[7] Τώρα, η αναλυτική θεραπεία επιχειρεί να ακολουθήσει την λίμπιντο· προσπαθεί να ανακαλύψει την λίμπιντο, να την κάνει προσιτή στην συνείδηση/συνειδητότητα και, εν τέλει, διαθέσιμη για την πραγματικότητα. Στο σημείο που οι έρευνες τις ανάλυσης συναντούν την λίμπιντο που έχει αποσυρθεί στην κρυψώνα της, ξεκινάει μια μάχη· όλες οι δυνάμεις που έχουν προκαλέσει την παλινδρόμηση της λίμπιντο θα ξεσηκωθούν ως «αντιστάσεις» ενάντια στην εργασία της ανάλυσης, προκειμένου να διατηρήσουν την νέα τάξη πραγμάτων. Διότι, αν δεν είχαν υπάρξει οι προϋποθέσεις ώστε να δικαιολογείται η ενδοστρέφεια ή παλινδρόμηση της λίμπιντο από μια συγκεκριμένη σχέση μεταξύ του υποκειμένου και του εξωτερικού κόσμου (που εκδηλώνεται – γενικόλογα – από την ματαίωση της ικανοποίησης) και αν, έστω και στιγμιαία, δεν είχε γίνει κατάλληλη, δεν θα είχε συμβεί στο ελάχιστο. Κι όμως: οι αντιστάσεις από αυτήν την πηγή δεν είναι οι μοναδικές, ούτε και οι πιο ισχυρές. Η λίμπιντο που είναι στην διάθεση της προσωπικότητας του ατόμου ανέκαθεν βρισκόταν κάτω από την επίδραση της προσέλκυσης των ασυνείδητων συμπλεγμάτων του (ή, πιο ορθά, εκείνων των τμημάτων των συμπλεγμάτων που ανήκουν στο ασυνείδητο), και εισήλθε σε παλινδρομική πορεία επειδή [στην ιδιαίτερη συνθήκη της ανάλυσης] μειώνεται η προσέλκυση της λίμπιντο από την πραγματικότητα. Προκειμένου να ελευθερωθεί η λίμπιντο πρέπει να υπερνικηθεί η προσέλκυσή της από το ασυνείδητο· δηλαδή, πρέπει να απομακρυνθεί η απώθηση των ασυνείδητων ενστίκτων και των παραγώγων τους, που έχει εγκατασταθεί στο μεταξύ. Η απώθηση είναι υπεύθυνη κατά το μεγαλύτερο μέρος για την αντίσταση, που τόσο συχνά προκαλεί την επιμονή της ασθένειας ακόμα κι όταν δεν δικαιολογείται πλέον η προσωρινή απομάκρυνση από την πραγματικότητα. Η ανάλυση πρέπει να παλέψει ενάντια στις αντιστάσεις που προέρχονται και από τις δύο πηγές. Η αντίσταση συνοδεύει την θεραπεία βήμα-βήμα. Κάθε συνειρμός, κάθε πράξη του ατόμου σε θεραπεία λογαριάζεται με την αντίσταση και αντιπροσωπεύει έναν συμβιβασμό ανάμεσα στις δυνάμεις που επιδιώκουν την ανάνηψη και τις αντιτιθέμενες που περιέγραψα.

---

[1] Το περιοδικό Zentralblatt für Psychoanalyse, στο οποίο πρωτοδημοσιεύτηκε το παρόν άρθρο.

[2] Δράττομαι της ευκαιρίας να υπεραμυνθώ της εσφαλμένης κατηγορίας ότι έχω αρνηθεί την σπουδαιότητα των έμφυτων (ιδιοσυστασιακών) παραγόντων επειδή έχω τονίσει την σπουδαιότητα των παιδικών εμπειριών. Μια τέτοια κατηγορία προκύπτει από την περιορισμένη φύση εκείνου που οι άνθρωποι αναζητούν στο πεδίο της αιτιολογίας: αντίθετα προς αυτό που ισχύει συνήθως στον πραγματικό κόσμο, οι άνθρωποι προτιμούν να ικανοποιούνται με έναν μοναδικό αιτιολογικό παράγοντα. Η ψυχανάλυση έχει μιλήσει πολύ για τους τυχαίους παράγοντες στην αιτιολογία και λίγο για τους ιδιοσυστασιακούς· όμως, αυτό συμβαίνει μονάχα επειδή μπόρεσε να συνεισφέρει κάτι στους πρώτους, ενώ, κατ’ αρχήν δεν ήξερε κάτι καινούργιο για τους δεύτερους. Αρνούμαστε να επιβεβαιώσουμε ότι τα δύο είδη αιτιολογικών παραγόντων διαφέρουν επί του ουσιαστικού· αντιθέτως, υποθέτουμε ότι συνήθως επενεργούν μαζί στο παρατηρούμενο αποτέλεσμα. [Η Κληρονομικότητα και η συγκυρία] καθορίζουν την μοίρα του ανθρώπου – σπάνια ή ποτέ το ένα μόνο του. Η ποσότητα αιτιολογικής επίδρασης που θα αποδοθεί στον καθένα προσδιορίζεται ξεχωριστά σε κάθε περίπτωση. Αυτές οι περιπτώσεις θα δημιουργήσουν μια σειρά ανάλογα με την εναλλασσόμενη αναλογία με την οποία είναι παρόντες οι δύο παράγοντες, και αυτή η σειρά θα έχει αναμφίβολα τις περιπτώσεις εκείνες με ακραίες τιμές. Ανάλογα με το επίπεδο των γνώσεών μας, θα εκτιμήσουμε το μερίδιο που αναλογεί στην ιδιοσυστασία ή στην εμπειρία διαφορετικά σε κάθε ατομική περίπτωση· και θα διατηρήσουμε το δικαίωμα να τροποποιήσουμε τα συμπεράσματά μας ανάλογα με τις μεταβολές της κατανόησης που θα έχουμε. Παρεμπιπτόντως, μπορεί κανείς να θεωρήσει την ιδιοσυστασία σαν το ίζημα των συγκυριακών επιδράσεων που έχουν συμβεί στην μακρά αλυσίδα των προγόνων μας.

[3] Εννοώ ότι πράγματι σταματάει, κι όχι όταν, για παράδειγμα, ο ασθενής τους αναστέλλει εξαιτίας συνηθισμένων συναισθημάτων μη-ευχαρίστησης.

[4] Aus guter Familie, Berlin, 1895.

[5] introversion

[6] Ενώ κάποιες από τις παρατηρήσεις του Jung δίνουν την εντύπωση ότι  θεωρεί πως αυτή η ενδοστρέφεια αποτελεί χαρακτηριστικό της πρώιμης άνοιας και δεν υπεισέρχονται κατά παρόμοιο τρόπο σε άλλες νευρώσεις. – [Αυτή φαίνεται να είναι η πρώτη δημοσιευμένη περίσταση όπου ο Freud χρησιμοποιεί τον όρο «ενδοστρέφεια». Ο όρος εισήχθη από τον Jung, 1910b, 38· μάλλον όμως, ο Freud ασκεί κριτική στον Jung, 1911, 135-6 υποσημείωση. Ένα επιπλέον σχόλια για την χρήση του όρου από τον Jung βρίσκεται σε μια υποσημείωση σε ένα μετέπειτα τεχνικό άρθρο (1913c, σελίδα 125) όπως και στο άρθρο του Freud περί ναρκισσισμού (1914c, SE, 14, 74) και σε ένα απόσπασμα προς το τέλος της Διάλεξης XXIII των Εισαγωγικών Διαλέξεων (1916-17). Στα μετέπειτα έργα του, ο Freud, χρησιμοποιεί τον όρο εξαιρετικά σπάνια.]

[7] Θα ήταν βολικό να πούμε ότι «έχει επανεπενδύσει τα παιδικά συμπλέγματα». Αυτό όμως θα ήταν λάθος: ο μόνος δικαιολογημένος τρόπος έκφρασης θα ήταν: «τα ασυνείδητα μέρη αυτών των συμπλεγμάτων». Τα θέματα με τα οποία ασχολούμαστε σε αυτό το άρθρο διαπλέκονται τόσο πολύ μεταξύ τους που θα μπορούσε κανείς εύκολα να εμβαθύνει σε συναφή προβλήματα, των οποίων η διασαφήνιση θα ήταν ουσιαστικά αναγκαία προτού να μπορέσει να μιλήσει με σαφήνεια για τις ψυχικές διεργασίες που περιγράφονται εδώ. Αυτά τα προβλήματα περιλαμβάνουν την διαχωριστική γραμμή μεταξύ ενδοστρέφειας και παλινδρόμησης [της λίμπιντο], την ενσωμάτωση της θεωρίας των συμπλεγμάτων στην θεωρία της λίμπιντο, τις σχέσεις της φαντασίας προς το συνειδητό και το ασυνείδητο όπως και προς την πραγματικότητα – κι άλλα ακόμα. Δεν χρειάζεται να απολογηθώ που αντιστάθηκα σε αυτόν τον πειρασμό στο παρόν άρθρο. [ Για τον όρο «μορφοείδωλο» (εδώ και στην σελίδα 100 μιας υποσημείωσης του Εκδότη για το άρθρο περί μαζοχισμού (1924c), SE, 19, 168, υποσημείωση 2.]